探讨全科医生规范化培养对神经内科培养要求（三）
最后更新时间：2024-03-10
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论文导读：类型，约占60%，同侧面部和肢体的瘫痪程度大致均等，不伴有感觉障碍、视觉转变及语言障碍。病变部位在内囊、放射冠或脑桥等处。构音障碍-手笨拙综合征约占20%，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧面瘫、手轻度无力及精细运动障碍。病变位于脑桥基底部或内囊。纯感觉性卒中约占10%，表现为偏身感觉障碍，可伴有感觉异常
腔隙性脑梗死
腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成腔隙，直径常<15mm。
临床表现多见于中老年人，有长期高血压病史，急性或逐渐起病，一般无头痛，也无意识障碍。Fisher将本病的症状归纳为21种综合征，以下为比较常见的类型。
纯运动型轻偏瘫是最常见的类型，约占60%，同侧面部和肢体的瘫痪程度大致均等，不伴有感觉障碍、视觉转变及语言障碍。病变部位在内囊、放射冠或脑桥等处。
构音障碍-手笨拙综合征 约占20%，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧面瘫、手轻度无力及精细运动障碍。病变位于脑桥基底部或内囊。
纯感觉性卒中 约占10%，表现为偏身感觉障碍，可伴有感觉异常，病变位于丘脑腹后外侧核。
共济失调性轻偏瘫 表现为偏瘫，合并有瘫痪侧肢体共济失调，常下肢重于上肢。病变多位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质。本病常反复发作，引起多发性腔隙性脑梗死，称为腔隙状态。常累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，出现假性球麻痹、认知功能损害、痴呆、帕金森综合征等表现。
治疗原则 与动脉粥样硬化性脑血栓的治疗类似，一般不用脱水治疗。虽然腔隙性脑梗死的预后良好，但易反复发作，故预防疾病复发尤为重要。应针对脑血管病的各种危险因素进行积极治疗，做好脑血管病的二级预防。脑出血
脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%～30%。在脑出血中大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。
临床表现 脑出血多发生在没有系统治疗或血压制约不好的高血压患者中，常在体力活动或情绪激动中发病。发病往往有血压明显升高，临床表现轻重差别很大，主要取决于出血部位和出血量。意识障碍程度是判断病情的主要指标。神经功能缺损的表现主要取决于脑出血的部位及出血量。
诊断 中老年患者，有长期的高血压病史，活动中或情绪激动时起病，发病突然、血压常明显升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的表现，有偏瘫、失语等局部性神经功能缺损症状和脑膜刺激征，可伴有意识障碍，高度怀疑脑出血。头部CT检查可明确诊断。因此，一旦出现突发的神经功能缺损，应尽快转诊至有条件行头部CT的上级医院。
治疗
基本治疗原则脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血，减轻血肿造成的继发性损害；推动神经功能恢复；防治并发症。对症治疗，尽可能就近治疗；不宜长途搬运，如需搬动，亦尽量保持平稳，减少颠簸，以免加重出血。
保持气道通畅 一般保持头部300倾斜平卧位。昏迷患者头部应歪向一侧，避开舌根后坠。如患者分泌物不能流出，应及时吸出，必要时行气管切开，以减轻缺氧，防止窒息。
高血压处理 如血压≥200/100 mm Hg，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水全科医生规范化培养对神经内科培养要求（三）由提供海量免费论文范文的www.7ctime.com,希望对您的论文写作有帮助.平或180/105 mm Hg左右；收缩压在170～200 mm Hg或舒张压在100—110 mm Hg时，暂时不必使用降压药，可先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则造成脑底灌注。收缩压<165 mm Hg或舒张压<95 mm Hg，不需降血压治疗。
降颅压治疗 脑出血后第2天即开始出现脑水肿，3～5天明显，因而抗脑水肿、降低颅内压是治疗脑出血的重要措施。主张立即使用脱水剂，20%甘露醇125～250 ml，快速静滴，6～8小时1次。可同时应用呋塞米20～40 mg，静脉或肌内注射，两者交替使用，维持渗透梯度。用药过程中要检测尿量、水及电解质平衡。20%人血白蛋白50～100 ml静滴，1次/日，可提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿。甘油果糖500 ml静滴，1～2次/日，脱水作用温和，没有反跳现象，用于肾功能不建全患者。皮质激素因其不良反应大，且降颅压效果不如高渗脱水药，不倡议使用。
外科治疗 手术治疗的目的是清除血肿，降低颅内压，挽救生命；尽可能早期减少血肿对周围脑组织的损伤，降低致残率。如患者全身状况允许，下列情况考虑手术治疗：①基底节区出血：中等量出血（壳核出血≥30 ml，丘脑出血≥15 m1）；②小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10 ml，或直径≥3 cm或合并脑积水，应尽快手术治疗；③脑叶出血：高龄患者，常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗；④脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室“铸型”），需脑室穿刺引流加腰椎穿刺放液治疗。
康复早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。
转诊指征若突发神经功能缺损，没有技术条件明确是脑梗死还是脑出血时，应转诊到上级医院明确诊断。若能明确是脑出血，则不宜长途搬运，如搬运，亦尽量保持平稳，减少颠簸，以免加重出血。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血是指非外伤性脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血。继发性蛛网膜下腔出血指脑实质内出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂后血液流入蛛网膜下腔者。下面叙述原发性蛛网膜下腔出血。
危险因素 主要有高血压、吸烟、过量饮酒、既往有动脉瘤破裂史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。情绪激动，剧烈运动，如用力、咳嗽、排便、性生活等是常见的发病诱因。
临床表现 各年龄段均可发病，青壮年更常见，女性多于男性。突然起病，数秒或数分钟内发生的头痛是常见的起病方式。患者能清楚地描述发病时间和情景。
突然发生剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受，患者常描述为“一生中经历的最严重头痛”。可为局限性或全头痛，有时上颈段也可出现疼痛，持续不能缓解或者进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有意识障碍或烦躁、谵妄、幻觉等精神症状；少数出现部分性或全面性癫痫发作；也可以头晕、眩晕等症状起病。发病数小时后可见脑膜论文导读：者给予降压治疗。●早期使用钙通道阻滞剂：常用尼莫地平口服，40～60mg，4～6次/日，共服21天。必要时可静脉使用，应注意其低血压等不良反应。●早期手术：通过祛除动脉瘤、移除血凝块，避开血凝块释放致动脉痉挛的物质，从而防止脑动脉痉挛发生。●防治脑积水：轻度的急、慢性脑积水可药物治疗，予乙酰唑胺0.25g，3次/日，
刺激征阳性，部分患者眼底镜检查可发现玻璃体膜下出血、视水肿或视网膜出血，少数可出现局灶性神经功能缺损体征如动眼神经麻痹、轻全科医生规范化培养对神经内科培养要求（三）论文资料由论文网www.7ctime.com提供,转载请保留地址.偏瘫、失语或感觉障碍等。
诊断和鉴别诊断
诊断 根据突然发生的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性及头颅CT相应转变可诊断为蛛网膜下腔出血。如果CT未发现异常或没有条件进行CT检查时，可根据临床表现结合腰椎穿刺脑脊液呈均匀一致、血性、压力增高等特点考虑蛛网膜下腔出血的诊断。
确定蛛网膜下腔出血的诊断后，应进一步进行病因诊断，例如行脑血管造影、MRI及血液等检查，以便进行病因治疗。
蛛网膜下腔出血与脑膜炎的鉴别结核性、真菌性、细菌性或病毒性脑膜炎均可出现头痛、呕吐和脑膜刺激征。尤其是蛛网膜下腔出血后1～2周，脑脊液黄变，白细胞增加，体温可达37～38℃，要与结核性脑膜炎相鉴别。根据脑膜炎发病一般不如蛛网膜下腔出血急骤，病初先有发热、脑脊液有相应的感染性表现、头颅CT无出血表现可以鉴别。
治疗 治疗目的是防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率。
一般处理及对症治疗 蛛网膜下腔出血患者应急诊收入院并进行密切监护，保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。安静休息，避开情绪激动和用力，保持大便通畅。烦躁者可给予地西泮类药物镇静，镇痛、镇咳药物可用于有相应症状者。注意液体出入量平衡，纠正水、电解质紊乱。慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或、哌替啶等可能影响呼吸功能的药物。痫性发作时可以短期应用抗癫痫药物如地西泮、卡马西平或丙戊酸钠。
减低颅内压 对有颅内压增高者，适当限制液体人量，防治低钠血症等有助于降低颅内压，临床常用脱水剂降颅压，可用甘露醇、呋塞米、甘油果糖，也可以酌情选用白蛋白。伴体积较大的脑内血肿时，可手术清除血肿，降低颅内压以抢救生命。
防治再出血 安静休息，调控血压，为防止动脉瘤周围的血块溶解引起再出血，可酌情选用抗纤维蛋白溶解剂（如氨基己酸、氨甲苯酸）。动脉瘤的消除是防止动脉瘤性蛛网膜下腔出血再出血最好的策略。确诊后应请神经外科会诊，确定有无手术指征。可行手术夹闭动脉瘤或介入栓塞动脉瘤。
防治脑血管痉挛
●维持血容量和血压：避开过度脱水。在动脉瘤处理后，血压偏低者，应首先祛除诱因，如减少或停用脱水和降压物质；亦可予以胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压，必要时使用升压药物如多巴胺静滴。血压偏高者给予降压治疗。
●早期使用钙通道阻滞剂：常用尼莫地平口服，40～60 mg，4～6次/日，共服21天。必要时可静脉使用，应注意其低血压等不良反应。
●早期手术：通过祛除动脉瘤、移除血凝块，避开血凝块释放致动脉痉挛的物质，从而防止脑动脉痉挛发生。
●防治脑积水：轻度的急、慢性脑积水可药物治疗，予乙酰唑胺0.25 g，3次/日，减少脑脊液分泌，还可选用甘露醇、呋塞米等药物。若脑室积血扩大或形成铸型，出现急性脑积水，紧急脑室穿刺脑脊液外引流术可降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生。慢性脑积水若内科治疗无效，CT或MRI显示脑室明显扩大者，可行脑室一心房或脑室一腹腔分流术，以免加重脑损害。
转诊指征 约10%的患者在接受治疗以前死亡，病死率很高，一旦怀疑是蛛网膜下腔出血即应转诊，特别是需要转诊到有神经外科的上级医院。
康复指征 任何有神经功能缺损，并导致相应残疾的蛛网膜下腔出血患者均需要请康复科医师会诊，实施康复治疗，并指导患者本人及家属进行康复训练。
腔隙性脑梗死
腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成腔隙，直径常<15mm。
临床表现多见于中老年人，有长期高血压病史，急性或逐渐起病，一般无头痛，也无意识障碍。Fisher将本病的症状归纳为21种综合征，以下为比较常见的类型。
纯运动型轻偏瘫是最常见的类型，约占60%，同侧面部和肢体的瘫痪程度大致均等，不伴有感觉障碍、视觉转变及语言障碍。病变部位在内囊、放射冠或脑桥等处。
构音障碍-手笨拙综合征 约占20%，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧面瘫、手轻度无力及精细运动障碍。病变位于脑桥基底部或内囊。
纯感觉性卒中 约占10%，表现为偏身感觉障碍，可伴有感觉异常，病变位于丘脑腹后外侧核。
共济失调性轻偏瘫 表现为偏瘫，合并有瘫痪侧肢体共济失调，常下肢重于上肢。病变多位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质。本病常反复发作，引起多发性腔隙性脑梗死，称为腔隙状态。常累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，出现假性球麻痹、认知功能损害、痴呆、帕金森综合征等表现。
治疗原则 与动脉粥样硬化性脑血栓的治疗类似，一般不用脱水治疗。虽然腔隙性脑梗死的预后良好，但易反复发作，故预防疾病复发尤为重要。应针对脑血管病的各种危险因素进行积极治疗，做好脑血管病的二级预防。脑出血
脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%～30%。在脑出血中大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。
临床表现 脑出血多发生在没有系统治疗或血压制约不好的高血压患者中，常在体力活动或情绪激动中发病。发病往往有血压明显升高，临床表现轻重差别很大，主要取决于出血部位和出血量。意识障碍程度是判断病情的主要指标。神经功能缺损的表现主要取决于脑出血的部位及出血量。
诊断 中老年患者，有长期的高血压病史，活动中或情绪激动时起病，发病突然、血压常明显升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的表现，有偏瘫、失语等局部性神经功能缺损症状和脑膜刺激征，可伴有意识障碍，高度怀疑脑出血。头部CT检查可明确诊断。因此，一旦出现突发的神经功能缺损，应尽快转诊至有条件行头部CT的上级医院。
治疗
基本治疗原则脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血，减轻血肿造成的继发性损害；推动神经功能恢复；防治并发症。对症治疗，尽可能就近治疗；不宜长途搬运，如需搬动，亦尽量保持平稳，减少颠簸，以免加重出血。
保持气道通畅 一般保持头部300倾斜平卧位。昏迷患者头部应歪向一侧，避开舌根后坠。如患者分泌物不能流出，应及时吸出，必要时行气管切开，以减轻缺氧，防止窒息。
高血压处理 如血压≥200/100 mm Hg，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水全科医生规范化培养对神经内科培养要求（三）由提供海量免费论文范文的www.7ctime.com,希望对您的论文写作有帮助.平或180/105 mm Hg左右；收缩压在170～200 mm Hg或舒张压在100—110 mm Hg时，暂时不必使用降压药，可先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则造成脑底灌注。收缩压<165 mm Hg或舒张压<95 mm Hg，不需降血压治疗。
降颅压治疗 脑出血后第2天即开始出现脑水肿，3～5天明显，因而抗脑水肿、降低颅内压是治疗脑出血的重要措施。主张立即使用脱水剂，20%甘露醇125～250 ml，快速静滴，6～8小时1次。可同时应用呋塞米20～40 mg，静脉或肌内注射，两者交替使用，维持渗透梯度。用药过程中要检测尿量、水及电解质平衡。20%人血白蛋白50～100 ml静滴，1次/日，可提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿。甘油果糖500 ml静滴，1～2次/日，脱水作用温和，没有反跳现象，用于肾功能不建全患者。皮质激素因其不良反应大，且降颅压效果不如高渗脱水药，不倡议使用。
外科治疗 手术治疗的目的是清除血肿，降低颅内压，挽救生命；尽可能早期减少血肿对周围脑组织的损伤，降低致残率。如患者全身状况允许，下列情况考虑手术治疗：①基底节区出血：中等量出血（壳核出血≥30 ml，丘脑出血≥15 m1）；②小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10 ml，或直径≥3 cm或合并脑积水，应尽快手术治疗；③脑叶出血：高龄患者，常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗；④脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室“铸型”），需脑室穿刺引流加腰椎穿刺放液治疗。
康复早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。
转诊指征若突发神经功能缺损，没有技术条件明确是脑梗死还是脑出血时，应转诊到上级医院明确诊断。若能明确是脑出血，则不宜长途搬运，如搬运，亦尽量保持平稳，减少颠簸，以免加重出血。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血是指非外伤性脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血。继发性蛛网膜下腔出血指脑实质内出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂后血液流入蛛网膜下腔者。下面叙述原发性蛛网膜下腔出血。
危险因素 主要有高血压、吸烟、过量饮酒、既往有动脉瘤破裂史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。情绪激动，剧烈运动，如用力、咳嗽、排便、性生活等是常见的发病诱因。
临床表现 各年龄段均可发病，青壮年更常见，女性多于男性。突然起病，数秒或数分钟内发生的头痛是常见的起病方式。患者能清楚地描述发病时间和情景。
突然发生剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受，患者常描述为“一生中经历的最严重头痛”。可为局限性或全头痛，有时上颈段也可出现疼痛，持续不能缓解或者进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有意识障碍或烦躁、谵妄、幻觉等精神症状；少数出现部分性或全面性癫痫发作；也可以头晕、眩晕等症状起病。发病数小时后可见脑膜论文导读：者给予降压治疗。●早期使用钙通道阻滞剂：常用尼莫地平口服，40～60mg，4～6次/日，共服21天。必要时可静脉使用，应注意其低血压等不良反应。●早期手术：通过祛除动脉瘤、移除血凝块，避开血凝块释放致动脉痉挛的物质，从而防止脑动脉痉挛发生。●防治脑积水：轻度的急、慢性脑积水可药物治疗，予乙酰唑胺0.25g，3次/日，
刺激征阳性，部分患者眼底镜检查可发现玻璃体膜下出血、视水肿或视网膜出血，少数可出现局灶性神经功能缺损体征如动眼神经麻痹、轻全科医生规范化培养对神经内科培养要求（三）论文资料由论文网www.7ctime.com提供,转载请保留地址.偏瘫、失语或感觉障碍等。
诊断和鉴别诊断
诊断 根据突然发生的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性及头颅CT相应转变可诊断为蛛网膜下腔出血。如果CT未发现异常或没有条件进行CT检查时，可根据临床表现结合腰椎穿刺脑脊液呈均匀一致、血性、压力增高等特点考虑蛛网膜下腔出血的诊断。
确定蛛网膜下腔出血的诊断后，应进一步进行病因诊断，例如行脑血管造影、MRI及血液等检查，以便进行病因治疗。
蛛网膜下腔出血与脑膜炎的鉴别结核性、真菌性、细菌性或病毒性脑膜炎均可出现头痛、呕吐和脑膜刺激征。尤其是蛛网膜下腔出血后1～2周，脑脊液黄变，白细胞增加，体温可达37～38℃，要与结核性脑膜炎相鉴别。根据脑膜炎发病一般不如蛛网膜下腔出血急骤，病初先有发热、脑脊液有相应的感染性表现、头颅CT无出血表现可以鉴别。
治疗 治疗目的是防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率。
一般处理及对症治疗 蛛网膜下腔出血患者应急诊收入院并进行密切监护，保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。安静休息，避开情绪激动和用力，保持大便通畅。烦躁者可给予地西泮类药物镇静，镇痛、镇咳药物可用于有相应症状者。注意液体出入量平衡，纠正水、电解质紊乱。慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或、哌替啶等可能影响呼吸功能的药物。痫性发作时可以短期应用抗癫痫药物如地西泮、卡马西平或丙戊酸钠。
减低颅内压 对有颅内压增高者，适当限制液体人量，防治低钠血症等有助于降低颅内压，临床常用脱水剂降颅压，可用甘露醇、呋塞米、甘油果糖，也可以酌情选用白蛋白。伴体积较大的脑内血肿时，可手术清除血肿，降低颅内压以抢救生命。
防治再出血 安静休息，调控血压，为防止动脉瘤周围的血块溶解引起再出血，可酌情选用抗纤维蛋白溶解剂（如氨基己酸、氨甲苯酸）。动脉瘤的消除是防止动脉瘤性蛛网膜下腔出血再出血最好的策略。确诊后应请神经外科会诊，确定有无手术指征。可行手术夹闭动脉瘤或介入栓塞动脉瘤。
防治脑血管痉挛
●维持血容量和血压：避开过度脱水。在动脉瘤处理后，血压偏低者，应首先祛除诱因，如减少或停用脱水和降压物质；亦可予以胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压，必要时使用升压药物如多巴胺静滴。血压偏高者给予降压治疗。
●早期使用钙通道阻滞剂：常用尼莫地平口服，40～60 mg，4～6次/日，共服21天。必要时可静脉使用，应注意其低血压等不良反应。
●早期手术：通过祛除动脉瘤、移除血凝块，避开血凝块释放致动脉痉挛的物质，从而防止脑动脉痉挛发生。
●防治脑积水：轻度的急、慢性脑积水可药物治疗，予乙酰唑胺0.25 g，3次/日，减少脑脊液分泌，还可选用甘露醇、呋塞米等药物。若脑室积血扩大或形成铸型，出现急性脑积水，紧急脑室穿刺脑脊液外引流术可降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生。慢性脑积水若内科治疗无效，CT或MRI显示脑室明显扩大者，可行脑室一心房或脑室一腹腔分流术，以免加重脑损害。
转诊指征 约10%的患者在接受治疗以前死亡，病死率很高，一旦怀疑是蛛网膜下腔出血即应转诊，特别是需要转诊到有神经外科的上级医院。
康复指征 任何有神经功能缺损，并导致相应残疾的蛛网膜下腔出血患者均需要请康复科医师会诊，实施康复治疗，并指导患者本人及家属进行康复训练。