探索对赣南老区基层卫生单位医改目前状况调查与深思

论文导读：，崇义县乡卫生技术人员中大专及以上学历者均低于全国平均水平，执业医生也是少之又少。笔者认为，这个理由的解决最好是和医学院校一起定向培养医学生，医学院校对乡镇卫生院最需要的全科医生、公共卫生人才、临床与预防符合人才定向培养。在同等分数或差十分左右的情况下，最好选当地学生作为定向生培养这样既能更好地开展工作，
【摘 要】近年来，医疗卫生体制改革进入关键时期。看病难，看病贵的理由也得到一定程度的缓解。为收集第一手资料，笔者走访了赣南老区的一些县（市），掌握了赣南老区基层卫生单位医改中所取得的成就以及所面对的理由。
【关键词】赣南老区；基层卫生单位；医改；调查
在新的医疗改革工作如火如荼的日子里，笔者走访了赣南欠发达地区几个县（市）的基层卫生组织，了解了赣南老区基层卫生单位医改所取得的成就，获得了第一手新鲜经验。同时，笔者在走访调查中也发现了一些理由。

一、赣南老区基层卫生单位医改所取得的成就

作为全省乃至全国最早搞农村卫生工作试点的崇义县，在建立农村健康档案、开展农村卫生工作方面走在全国前列。
第一，率先提出并积极开展农村社区卫生服务工作。2006年这个地处湘、粤、赣三省边陲，人口19.8万的边远山区小县的卫生部门在县委、县政府的正确领导和省市卫生主管部门的大力支持下，率先提出开展以“卫生健康进农村，保障健康你我他”为主题的农村社区卫生服务工作。2008年试点工作在全县全面铺开，医疗卫生工作人员携带仪器设备深入田间地头，为农民免费体检并建立健康档案，对高血压、糖尿病建立专项档案并定期进行干预；对精神病、65岁以上的老人进行登记管理；并开通了社区卫生服务健康档案系统、农医合系统、医院管理系统“一卡通”业务，只要在县域范围使用“一卡通”，城乡居民就能享受到就诊，查看医疗健康信息，合作医疗保障等所有的服务，方便了群众。笔者在乡卫生院打开了电脑前看到，只要鼠标轻轻一点，某农民患什么病，何时何地看了病，服了什么药都一目了然。通过农村健康档案建立，社区卫生服务的开展，提高了农民健康意识和健康水平，避开了原来只有大病才进医院现象，减轻了农民看病负担，改善了党群关系和医患关系，也稳定了病源，增加了乡村卫生组织服务数量，提升了经济效益。
第二，率先实行新型农村合作医疗。崇义还是率先（2003年）在全省乃至全国实行新型农村合作医疗的县，到2009年底为止，新农和参合率由2003年的78%升至95.56%，补偿比例与金额都有了大幅度的提升。2008年，崇义县又被省卫生厅列入门诊统筹试点县，有原来的“家庭帐户管理”改为“门诊统筹补偿管理”，扩大了参合农民的受益面，提高了补偿金额和基金使用率。它们实行了门诊统筹补偿与大病补偿结合，新农和与民政救助补偿结合，新农合与农村社区卫生服务工作的结合，加强监督，全面开展费用直补。笔者调查的其他县市如龙南县、瑞金市等也已开展了农村社区卫生服务试点和全面农村合作医疗工作，参合面均已达到94%以上，并都实行了费用直补。
第三，基本实现药物零差率销售，一定程度上缓解看病贵的理由。几个县（市）中心乡镇卫生院现都实行了基本药物零差率销售，农民门诊、住院费用下降了不少。仍以崇义为例，仅几个月时间，崇义三个乡的中心卫生院的人均门诊药费降了3

7.5%，住院每床日药品费用降了778%，为农民朋友带来了实惠。

最后，赣南老区基层卫生单位的硬件设施得到完善。医改政策实施后，绝大部分乡镇卫生院的硬件设施有了很大的改观，无论是离县规模较大的乡镇中心院还是边远地区的小卫生院都是如此，较大的如龙南杨村中心文生园，人口4700多人，职工在编数35人，本科生3人，全院拥有三层楼门诊、住院大楼共3000平米左右，是一个大型综合型乡镇卫生院，比有些小型县中医院还大。附近有几个乡农民也会前来就诊，新农合实行后，门诊、住院人次在原来基础上增加了三分之一至五分之二左右，拥有生化分析仪、救护车、B超、400毫安X光机、心电图、血球分析仪、呼吸机、尿液分析仪、麻醉机、多功能心电分析仪等，一般的乡镇卫生院也拥有上述大多数仪器设备（除救护车），只不够更低档、更小些。而有些县的中医院还拥有德国西门子螺旋CT、日本富士CR工作室、韩国麦立信思维彩超、日立阿诺卡彩超、日本奥林巴斯电镜、肠镜、德国狼牌腹腔镜、肾输尿管镜、气压弹道碎石机、日本血透机等大批先进设备，让群众不出县门就能享受到现代化的服务。
应该说，赣南老区基层卫生单位医疗体制改革取得了很大的成就，一定程度上缓解了“看病难，看病贵”的理由。但是，刚起步不久的基层医疗改革也面对很多理由，尤其是县以下基层卫生单位理由很多。

二、赣南老区区基层卫生单位医改中存在的理由分析

第一，人才理由。人才理由历来是制约乡镇卫生院发展的最大“瓶颈”，而在欠发达地区卫生院这个理由尤为突出。缺乏的人才，不仅是卫生技术人才，公共卫生人才、卫生管理人才、计算机人才也都非常缺乏。据调查，崇义县乡卫生技术人员中大专及以上学历者均低于全国平均水平，执业医生也是少之又少。笔者认为，这个理由的解决最好是和医学院校一起定向培养医学生，医学院校对乡镇卫生院最需要的全科医生、公共卫生人才、临床与预防符合人才定向培养。在同等分数或差十分左右的情况下，最好选当地学生作为定向生培养这样既能更好地开展工作，又能更容易留住人才。当然，基层卫生单位也要加强对本单位人员的培训。
第二，财力资源理由。在经费理由上，一是总体经费不足，二是经费经常不能否按时到位。应该说，现在政府投入比以前是大为增加，很多乡镇卫生院也实现了卫生投入从无到有的突破，但总的来说还是不足，投入少的直接后果就是乡镇卫生院为了存活必须多赚钱，这就必定会出现看病贵。此外，卫生基层单位反映，乡镇卫生院人头费、药品费零差价销售等补助，经常不能按时到位，往往要事先垫付。这给医院的发展带来了不小压力，影响卫生院正常运转。
第三，物力资源理由。首先，有基层卫生单位反映，基本药物配送企业只确定省、市级，而无县级配送企业。这对于用量、不常用的急救药品的配送就难以确保。甚至有些边远山区，连最基本药物的配送都没办法来保证。其次，部分卫生院长提出，基本药物目录不是很全面，有些适应农村老幼的中药冲剂类制药几乎找不到。再次，部分药品招标价比平时还高，倡议规范药品招标。最后，有些下拨仪器要么不是很适应。倡议下拨前由乡卫生院根据仪器目录自主选择，还有地广人稀地区倡议增加社区卫生服务和新论文导读：），都面对一些共同的理由：（1）公共卫生工作难以开展，民营医院互相推诿，即使承担了公共卫生工作，态度也不是很积极，职责履行也不是很到位，而且也难以协调。如有些县连妇幼工作数据都难以做到。（2）无公立大医院的县城，乡卫生院的人才流失严重。在城区的民营医院用“高薪”挖走了乡卫生院人才，致使本来经营得比较好的乡卫生院人才
农合的公务用车。
第四，赣南老区基层卫生单位是否保留县级公立大医院理由。笔者走访的几个县（市）中，有些县城区没保留一所公立大医院，有些保留了一两所公立大医院。在走访的过程中，发现对于一所县级公立大医院的县（市），都面对一些共同的理由：（1）公共卫生工作难以开展，民营医院互相推诿，即使承担了公共卫生工作，态度也不是很积极，职责履行也不是很到位，而且也难以协调。如有些县连妇幼工作数据都难以做到。（2）无公立大医院的县城，乡卫生院的人才流失严重 。在城区的民营医院用“高薪”挖走了乡卫生院人才，致使本来经营得比较好的乡卫生院人才流失殆尽，工作受到影响。（3）资源浪费较为严重。为了在竞争中获胜，许多的民营医院争相购买高档仪器设备，这势必造成物力资源浪费。（4）对于人才重视用，轻培养。（5）有些民营医院投资者自身综合素质不高，缺乏管理医院的能力，但是又不放心别人来管理，对于医院进行瞎指挥，给医院的发展带来了负面的影响。笔者认为，在一个县城至少需要保留一所公立大医院。公立大医院作为县域卫生工作的领头羊和公益性卫生服务的载体，在缓解基层群众看病贵看病难方面发挥重要作用。
医疗卫生工作一项极其重要的工作。它关系到人的生命与健康，关系到千家万户的悲欢离合，关系到社会的稳定和谐。随着医疗体制改革的进一步推进，“看病难，看病贵”的理由在一定程度上得到了缓解，医疗体制改革也取得了很大的成就。但是同时我们也应该看到，医疗体制改革还处于探索阶段，还存在很多的理由。总结医疗体制改革所取得的成就和面对的理由，对于进一股推进医疗体制改革有重要的作用。
作者简介：曾芳莲（1981- ），女，江西南康人，赣南医学院，讲师，主要从事党建和思想政治教育研究。