谈腹腔镜胆囊切除术预防医源性损伤经验

论文导读：了解。结合90例腹腔镜胆囊切除术的手术经验，笔者对医源性损伤的预防策略进行了总结，认为应在术前进行充分的评估，结合患者的疾病史、影像学检查结果，对胆囊的形态及结石大小进行判断，对胆囊壁厚度进行初步估计，从而对手术难度进行预先的估计。当B超对胆总管显示不清晰时，应再进行肝胆胰CT或MRI检查，对胆道情况有明确的了解。
【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术预防医源性损伤的临床体会，为提高腹腔镜胆囊切除术的安全性和有效性提供一定的参考。策略：我院普外科在2012年4月至2013年10月期间随机选择胆囊结石、胆囊息肉病例90例行腹腔镜胆囊切除手术治疗，对有效预防医源性损伤的理由及措施进行总结和分析。结果：本组90例患者仅有1例中转开腹，无一例发生医源性损伤。结论：发生腹腔镜胆囊切除术医源性损伤的理由有很多，主要包括手术操作人员的认真程度、胆囊三角的解剖关系处理不当、手术器械使用不熟练、对胆道变异的情况认识不足等方面，倡议应对胆囊疾病的解剖结构、诊断要点、治疗原则，以及腹腔镜手术器械做充分的了解，术前做好准确的评估，术中遇复杂情况应及时中转开腹。做好医源性损伤的预防，可以使腹腔镜胆囊切除术更为安全和有效的实施，确保手术效果。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术；预防；医源性损伤；胆总管
医源性胆道损伤在胆道外科中是常见的并发症类型[1]。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， LC）是一种微创的手术策略，但临床上仍不断有发生医源性损伤的报道[2]。医源性胆道损伤的早期诊断困难而且误诊率、漏诊率较高，一旦延迟诊断，则可能会造成严重的后果，因此对医源性损伤的预防措施进行研究十分重要[3]。本文对腹腔镜胆囊切除术中预防医源性胆道损伤的实践经验进行了总结和探讨，现报告如下。
1 对象与策略

1.1一般资料

我院普外科在2012年4月至2013年10月期间共行腹腔镜胆囊切除术90例，仅有1例中转开腹，无一例发生医源性损伤。

1.2 手术策略

患者取头高脚低仰卧位，左倾30°，建立CO2人工气腹，压力为

1.6～2.0kPa。常规使用三孔法进行手术。术后进行常规抗炎治疗。

1.3 数据处理策略

采用EXCEL2010软件进行数据处理，计量资料以（ ）表示，计数资料采用率表示。
2 结果

2.1 手术情况

本组90例患者包括男51例，女39例，年龄43-72岁，平均年龄（56.8±7.1）岁。疾病类型：结石性胆囊炎68例，萎缩性胆囊炎15例，胆囊壶腹部结石嵌顿7例。有89例患者腹腔镜下手术过程顺利，仅有1例中转开腹。平均手术时间为80min。住院时间6～9d，平均住院时间为7d。未有患者发生术后大出血。

2.2 典型病例

例1，患者男，46岁，在出院后突感上腹部剧烈疼痛，巩膜无黄染，查体可见剑突下及腹部的压痛和反跳痛。再次入院后进行剖腹手术，可见损伤发生位置为胆总管，术野中可见胆总管前壁部分颜色变白，有胆汁溢出。诊断为胆汁性腹膜炎，经胆总管切开及T管引流术治疗，患者2周后出院。
例2，患者女，53岁，因胆囊结石嵌顿行腹腔镜胆囊切除术治疗，术中见胆囊三角轻度粘连，在行胆囊三角解剖时用电钩进行切割，遂有胆汁溢出，经检查发现肝总管损伤，后有利胆总管，切开胆总管前壁置入T管，修补缺损部位，术后恢复良好。
3 讨论

3.1 腹腔镜胆囊切除术发生医源性损伤的理由

腹腔镜胆囊切除术与传统的胆囊切除术比较，其发生胆管损伤的人数明显的升高，即使对于手术经验丰富，仪器设备优越的大型医院，发生率仍较高。笔者认为腹腔镜胆囊切除术发生胆道损伤的理由有很多，主要包括以下几个方面：（1）腹腔镜手术操作人员对手术操作不够认真，对术中的风险识别能力不强，手术动作不够轻柔。（2）当患者胆囊壁较厚，胆囊周围发生粘连，胆囊三角的解剖关系不清时，可能会导致术中肝总管或胆总管损伤[4]。（3）对手术器械使用不熟练，比如电凝钩使用不当，通过热传导损伤胆总管，可导致胆管壁穿孔坏死，或比如术中盲目使用钛夹夹闭胆囊管，在术后发生钛夹脱落。（4）对胆道变异的情况认识不足，在未完全分清变异情况及胆管走行时盲目进行手术而出现误切。

3.2 预防医源性损伤的措施

为了更好的预防医源性损伤，手术操作者应对胆囊疾病的解剖结构、诊断要点、治疗原则，以及腹腔镜手术器械有全面成熟的了解。结合90例腹腔镜胆囊切除术的手术经验，笔者对医源性损伤的预防策略进行了总结，认为应在术前进行充分的评估，结合患者的疾病史、影像学检查结果，对胆囊的形态及结石大小进行判断，对胆囊壁厚度进行初步估计，从而对手术难度进行预先的估计。当B超对胆总管显示不清晰时，应再进行肝胆胰CT或MRI检查，对胆道情况有明确的了解。胆囊三角解剖是腹腔镜胆囊切除术较为困难的环节，轻易的使用电凝电切会造成肝总管或胆总管的损伤[5]。术中应保持视野的干净，辨识清楚胆总管、肝总管、胆囊管和胆囊壶腹的关系，不要盲目的使用结扎夹或电钩。本组患者中有1例中转开腹，中转开腹率为1.11%。笔者倡议，对胆囊三角结构不清、分离非常困难﹑胆囊萎缩程度较为严重、解剖变异、或术中发现疑似胆囊癌的患者，应果断的中转开腹，不要产生中转开腹就是手术失败的错误观念[6]。另外，在术后应密切进行观察和随访，在发现引流管内有胆汁溢出，术后出现梗阻性黄疸，或发生胆道感染临床表现的时候，应根据症状出现的时间、实验室检查结果及炎症反应情况进行评估，早期发现医源性损伤并处理。
综上所述，做好医源性损伤的预防，可以使腹腔镜胆囊切除术更为安全和有效的实施，确保手术效果。
参考文献
1.黄志强.医源性胆管狭窄：胆道外科之痛[J].中华消化外科杂志，2008，7（1）：1-5.
2.吴金术，彭创，毛先海，等.胆囊切除致胆管损伤210例诊治经验[J].中华普通外科杂志，2007，22（6）：416-419.
3.李敏，龚建平.医源性胆胰肠结合部损伤[J].国际外科学杂志，2012，39（5）：357-358.
4.周义生，许柏贵，施建萍.腹腔镜胆囊切除胆道损伤和预防[J].浙江中西医结合杂志，2004，14（1）：43-44.
5.陈训如.腹腔镜胆囊切除术中复杂CaLot三角区的处理[J].临床外科杂志，2002，10（5）：309.
6.朱家万，宝宏革，刘浩.腹腔镜胆囊切除术中损伤性胆漏的理由及处理[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（4）：290-292. 全文地址：www.7ctime.com/yxlwfy/lw24668.html上一论文：简谈品质医美 时尚医美