关于药价形成国际经验
最后更新时间：2024-04-12
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论文导读：
从中国改革借鉴的角度，要看的不是药品流通与定价体制的国别差异，而是那些在主要发达国家带有共性的经验。
在美国，药品以自由定价为主，不过政府主导的老人医疗保险（Medicare）和穷人医疗救助（Medicaid）会对药品实施一定程度的制约。英国实施的是间接利润制约，其“药品管制方案”（PPRS）以药品制造商成本为基础，限定了供应给英国国家卫生服务体系（NHS）的专利药（List Price）。日本则以平均的药品批发为基础，实施最高限价，进入市场之后，专利药品的销售每两年动态调整一次，调整依据是上期的批发、销售及调整比例等因素。
德国尽管并不限制药品制造商的出厂价，但通过一个复杂的递减利润加成计划，确定最高批发价和零售价，对批发和零售环节的利润加成部分实施管制，出厂价越高，加成率越低：批发环节最高利润加成率为15%，最低6%，但当出厂价高于1200欧元时，加成利润绝对量固定为72欧元。法国则针对法定医疗保险给予补偿的门诊患者用药，在药品出厂、批发、零售各个环节实施全面管制，根据在国内是否存在替代物，药品出厂价由外部参考（External Reference Price）或内部参考（Internal Reference Price）确定，再以出厂价为基础，通过递减利润加成计划确定最高批发价和最高零售价。
差异定价中的共性特征
尽管有这些差别，但主要发达国家的药品定价机制仍存在一些共性。
第一，药品管制范围与费用补偿主体密切相关，反映了各国政府作为药品买方参与市场程度的差异。很多时候，药品管制虽有“管制”之名，但实际上体现的只是政府的买方垄断力量。
如英国公平贸易办公室并不认为英国的“药品管制方案”是一种管制，虽然其具有“管制”之名。因为管制通常是指政府作为中立第三方对市场主体的限制性行为，但在英国，国家卫生服务体系（NHS）负责80%以上的药品补偿，PPRS只是限定了NHS对社区药店的补偿额度及公立医院采购药品的；对于病人在私立医院自费消费药品，并无管制。而且PPRS是卫生部与处于垄断地位的品牌药制造业者（由大不列颠制药业协会ABPI代表）之间的自愿性协议安排。据2012年英国卫生部对议会报告，205家制药商中，167家选择了2009PPRS，64家选择2008年“卫生服务品牌药管制”法案。
法国的医疗保障系统以全国统一的法定医疗保险（SHI）为主，覆盖率达到100%，为全体国民提供基本医疗保险服务；此外还有自愿的医疗保险（VHI）作为补偿。SHI规定没有纳入医保补偿的药物及OTC药物自由定价，药品管制只针对SHI给予补偿的门诊患者用药。
德国的社会医疗保险虽是强制性的，但由数百个分散的疾病基金管理，与此相对应的是药品制造商的相对自由定价。德国的情况最好地诠释了管制与买方垄断力量之间的博弈。实际上，德国是最早实施参考定价的国家。虽然药品出厂价不受管制，但1989年开始，德国疾病基金对仿制药和已过专利期的品牌药实施补偿上限制约，如果药品超过该补偿上限，两者之间的差额由患者个人自付。但一直以来，德国的参考定价方式并不被视为管制。
美国实施的是以分散的商业医疗保险为主的医疗保障制度，对药品费用的补偿是通过医疗保险及其机构与医疗机构、药品供应商之间的分别谈判完成，管制并无必要。与之相对照的是，联邦政府主办的Medicare和Medicaid对药品售价有限制性规定，当然这种限制也应视作买方垄断力量的体现。
第二，受管制的药品类型选择体现了政府在推动药品创新与药品公平可获得性之间的权衡。政府管制主要针对已经进入市场的专利药，本质上是一种反垄断行为，对仿制药和初次进入市场的专利药管制较弱；而且各国越来越重视药品创新，初次进入市场的新药定价趋于自由化。
英国对仿制药厂商并无管制，不过药店从NHS获得的单位补偿是按药价法（Drug Tariff）制定的再减去一定比例的返款（Clawback）。占总金额90%的仿制药补偿可归于药价法的M类（CategoryM）。M类药品的由英国政府卫生部制定。卫生部按季度调查英国仿制药生产商同种药品的出厂价，以此为基础计算含产量调整的加权平均，并作为NHS补偿M类药品的依据；为避开仿制药制造商“下有策略”，计算过程中会加入一个随机要素。以平均为基础确定补偿，使得各个药店有动力与供应商谈判，以获得低于平均的折扣，从而推动了药品采购的效率。总之，M方案使得仿制药生产商在仿制药上面对巨大的竞争压力。到2013年，2009PPRS将终止。英国卫生部已于2010年12月提出了药价形成的国际经验相关范文由写论文的好帮手www.7ctime.com提供,转载请保留.一个以价值为基础的定价体系（value-based pricing）并提交公众讨论。其中比较大的突破可能是在新进入市场的品牌药定价方面。按2009PPRS，只要不突破利润上限，进入市场的新药可以自由定价。卫生部与ABPI的初步共识是，2014PPRS中，新进入市场的品牌药（包含新的活性物New Active Substances）将能以价值评估为基础自由定价，不受利润上限限制。
在日本，新药第一次进入市场的时候，政府通过与国内市场上已经存在的相似药品进行比较，确定药品的销售（initial entry price）。若新药展现出更高的质量，则其销售比已有产品定价更高。新药可以比参考药品高100%，借以鼓励创新。如果市场上没有类似的药品，政府会依据生产成本、行业平均的运输、销售、促销成本，加上平均加价以确定，因此，此类创新药物只能获得行业平均利润。2008年以后，日本在新药定价规则方面的两个主要变化是：（1）国内市场上存在可比参考的新药，其加成率从100%增加到120%；（2）对市场上不存在可比物的创新药物，根据医治同类疾病的其他药品的疗效和安全性，可以将其利润空间提升至高于行论文导读：自身提供数据写成的行业研究报告则表明，9家GPO制约了整个GPO市场份额的80%。垄断可能损害医院等会员利益，使GPO的发展背离了其初衷。如在大量案例中，GPO收取的管理费显著超过了3%的水平，在5%～18%之间。一份美国国家审计署（GAO）的报告表明：医院采用GPO合同并不能保证节省采购费用，GPO合同高于医院同供应商自行签订合同
业平均利润的50%。药价形成的国际经验由专注毕业论文与职称论文的www.7ctime.com提供,转载请保留.在美、英、德、法等国，医院服务也是医药不分的。此时对药品进行单独管制绝非最优选择，这些国家普遍采用了替代的综合管制方式，如美国老人医疗保险中的按病种付费（DRGs）或类似模式。
而门诊服务实现了医药分业的国家，医生与社区药房之间不存在直接的利益关联。药品不再作为一体化医疗服务的一部分，因此也不具有信任品的性质，而是与普通产品无异。此种情形下药品管制一般不会引发“医生诱导需求”理由。
议价与二次议价
无论自由市场还是政府管制，议价都是形成的重要方式，推动了流通领域的效率提升。政府管制一般只是确定最高价（最高出厂价、批发价或零售价），流通领域议价普遍存在。
在药品自由定价的美国，流通各环节的谈判呈现出非常复杂的形式。以非医院用药为例，在确定及折扣条款时，药品制造商分别和批发商、零售药店、PBMs等实体谈判、协商达成不同的合约药价形成的国际经验由提供海量免费论文范文的www.7ctime.com,希望对您的论文写作有帮助.，并且依据这些不同实体对药品销售量的影响而给予不同数量的折扣和回扣。批发商和零售商之间、零售商和PBMs之间也会就补偿条款展开谈判。对医院用药，不同规模的团购组织（GPO）则作为，代表医院与药品制造商、批发商进行谈判，以获得数量不等的折扣。
流通领域议价普遍存在的根本理由是买、卖双方具有的不同市场垄断力。只要市场不是完全竞争的，议价就会出现。从效果上看，议价推动了流通领域效率的提高。在管制框架下，批发商、零售商、医疗保险机构等各环节利益主体寻找最低采购的行为不仅可节约自身成本，且有助于发现最有效率的供应商，推动市场竞争。
不过在议价的过程中，由于对团购垄断的担心，在药品行为中产生了二次议价。
在美国医院药品采购中，团购组织GPO发挥了重要的作用。虽然联合采购可以增大买方的议价能力，但是GPO作为第三方机构代表医院参与谈判，依然会产生一些委托理由：如何保证GPO一定会忠实地代表医院利益而不会与供应商合谋？由此在学界和法律界引起了一些争论。争论之一是关于收费方式。如有研究者认为，GP0按采购收取管理费的方式实际上使得GP0有在谈判中抬高采购的动力，显然采购越高，其获得的管理费越高。但是GPO行业协会认为，这种收费方式有利于激励供应商降低成本和，因为越低，则其交纳的管理费越少。但更重要的是对GP0可能造成买方垄断的担心。
2003年的一份研究报告表明，美国七家最大的GPO制约了GPO采购市场份额的85%；2005年，另一份根据GPO自身提供数据写成的行业研究报告则表明，9家GPO制约了整个GPO市场份额的80%。垄断可能损害医院等会员利益，使GPO的发展背离了其初衷。如在大量案例中，GPO收取的管理费显著超过了3%的水平，在5%～18%之间。一份美国国家审计署（GAO）的报告表明：医院采用GPO合同并不能保证节省采购费用，GPO合同高于医院同供应商自行签订合同的情形并不少见。而且拥有500张以上床位的大医院自行与供应商签约获得的比通过GPO签约的更低，平均而言中小医院更可能通过GPO降低采购费用。
为防止GPO造成的垄断，1993年美国司法部和联邦贸易委员会（FTC）发布的反垄断指南规定了GPO采购的安全区：（1）在特定市场上通过同一家GPO采购的金额应不超过销售总量的35%；（2）相互有竞争关系的医院作为同一家GPO会员，其各自通过该GPO发生的采购费用不应超过本医院总收入的20%。
从中国改革借鉴的角度，要看的不是药品流通与定价体制的国别差异，而是那些在主要发达国家带有共性的经验。
在美国，药品以自由定价为主，不过政府主导的老人医疗保险（Medicare）和穷人医疗救助（Medicaid）会对药品实施一定程度的制约。英国实施的是间接利润制约，其“药品管制方案”（PPRS）以药品制造商成本为基础，限定了供应给英国国家卫生服务体系（NHS）的专利药（List Price）。日本则以平均的药品批发为基础，实施最高限价，进入市场之后，专利药品的销售每两年动态调整一次，调整依据是上期的批发、销售及调整比例等因素。
德国尽管并不限制药品制造商的出厂价，但通过一个复杂的递减利润加成计划，确定最高批发价和零售价，对批发和零售环节的利润加成部分实施管制，出厂价越高，加成率越低：批发环节最高利润加成率为15%，最低6%，但当出厂价高于1200欧元时，加成利润绝对量固定为72欧元。法国则针对法定医疗保险给予补偿的门诊患者用药，在药品出厂、批发、零售各个环节实施全面管制，根据在国内是否存在替代物，药品出厂价由外部参考（External Reference Price）或内部参考（Internal Reference Price）确定，再以出厂价为基础，通过递减利润加成计划确定最高批发价和最高零售价。
差异定价中的共性特征
尽管有这些差别，但主要发达国家的药品定价机制仍存在一些共性。
第一，药品管制范围与费用补偿主体密切相关，反映了各国政府作为药品买方参与市场程度的差异。很多时候，药品管制虽有“管制”之名，但实际上体现的只是政府的买方垄断力量。
如英国公平贸易办公室并不认为英国的“药品管制方案”是一种管制，虽然其具有“管制”之名。因为管制通常是指政府作为中立第三方对市场主体的限制性行为，但在英国，国家卫生服务体系（NHS）负责80%以上的药品补偿，PPRS只是限定了NHS对社区药店的补偿额度及公立医院采购药品的；对于病人在私立医院自费消费药品，并无管制。而且PPRS是卫生部与处于垄断地位的品牌药制造业者（由大不列颠制药业协会ABPI代表）之间的自愿性协议安排。据2012年英国卫生部对议会报告，205家制药商中，167家选择了2009PPRS，64家选择2008年“卫生服务品牌药管制”法案。
法国的医疗保障系统以全国统一的法定医疗保险（SHI）为主，覆盖率达到100%，为全体国民提供基本医疗保险服务；此外还有自愿的医疗保险（VHI）作为补偿。SHI规定没有纳入医保补偿的药物及OTC药物自由定价，药品管制只针对SHI给予补偿的门诊患者用药。
德国的社会医疗保险虽是强制性的，但由数百个分散的疾病基金管理，与此相对应的是药品制造商的相对自由定价。德国的情况最好地诠释了管制与买方垄断力量之间的博弈。实际上，德国是最早实施参考定价的国家。虽然药品出厂价不受管制，但1989年开始，德国疾病基金对仿制药和已过专利期的品牌药实施补偿上限制约，如果药品超过该补偿上限，两者之间的差额由患者个人自付。但一直以来，德国的参考定价方式并不被视为管制。
美国实施的是以分散的商业医疗保险为主的医疗保障制度，对药品费用的补偿是通过医疗保险及其机构与医疗机构、药品供应商之间的分别谈判完成，管制并无必要。与之相对照的是，联邦政府主办的Medicare和Medicaid对药品售价有限制性规定，当然这种限制也应视作买方垄断力量的体现。
第二，受管制的药品类型选择体现了政府在推动药品创新与药品公平可获得性之间的权衡。政府管制主要针对已经进入市场的专利药，本质上是一种反垄断行为，对仿制药和初次进入市场的专利药管制较弱；而且各国越来越重视药品创新，初次进入市场的新药定价趋于自由化。
英国对仿制药厂商并无管制，不过药店从NHS获得的单位补偿是按药价法（Drug Tariff）制定的再减去一定比例的返款（Clawback）。占总金额90%的仿制药补偿可归于药价法的M类（CategoryM）。M类药品的由英国政府卫生部制定。卫生部按季度调查英国仿制药生产商同种药品的出厂价，以此为基础计算含产量调整的加权平均，并作为NHS补偿M类药品的依据；为避开仿制药制造商“下有策略”，计算过程中会加入一个随机要素。以平均为基础确定补偿，使得各个药店有动力与供应商谈判，以获得低于平均的折扣，从而推动了药品采购的效率。总之，M方案使得仿制药生产商在仿制药上面对巨大的竞争压力。到2013年，2009PPRS将终止。英国卫生部已于2010年12月提出了药价形成的国际经验相关范文由写论文的好帮手www.7ctime.com提供,转载请保留.一个以价值为基础的定价体系（value-based pricing）并提交公众讨论。其中比较大的突破可能是在新进入市场的品牌药定价方面。按2009PPRS，只要不突破利润上限，进入市场的新药可以自由定价。卫生部与ABPI的初步共识是，2014PPRS中，新进入市场的品牌药（包含新的活性物New Active Substances）将能以价值评估为基础自由定价，不受利润上限限制。
在日本，新药第一次进入市场的时候，政府通过与国内市场上已经存在的相似药品进行比较，确定药品的销售（initial entry price）。若新药展现出更高的质量，则其销售比已有产品定价更高。新药可以比参考药品高100%，借以鼓励创新。如果市场上没有类似的药品，政府会依据生产成本、行业平均的运输、销售、促销成本，加上平均加价以确定，因此，此类创新药物只能获得行业平均利润。2008年以后，日本在新药定价规则方面的两个主要变化是：（1）国内市场上存在可比参考的新药，其加成率从100%增加到120%；（2）对市场上不存在可比物的创新药物，根据医治同类疾病的其他药品的疗效和安全性，可以将其利润空间提升至高于行论文导读：自身提供数据写成的行业研究报告则表明，9家GPO制约了整个GPO市场份额的80%。垄断可能损害医院等会员利益，使GPO的发展背离了其初衷。如在大量案例中，GPO收取的管理费显著超过了3%的水平，在5%～18%之间。一份美国国家审计署（GAO）的报告表明：医院采用GPO合同并不能保证节省采购费用，GPO合同高于医院同供应商自行签订合同
业平均利润的50%。药价形成的国际经验由专注毕业论文与职称论文的www.7ctime.com提供,转载请保留.在美、英、德、法等国，医院服务也是医药不分的。此时对药品进行单独管制绝非最优选择，这些国家普遍采用了替代的综合管制方式，如美国老人医疗保险中的按病种付费（DRGs）或类似模式。
而门诊服务实现了医药分业的国家，医生与社区药房之间不存在直接的利益关联。药品不再作为一体化医疗服务的一部分，因此也不具有信任品的性质，而是与普通产品无异。此种情形下药品管制一般不会引发“医生诱导需求”理由。
议价与二次议价
无论自由市场还是政府管制，议价都是形成的重要方式，推动了流通领域的效率提升。政府管制一般只是确定最高价（最高出厂价、批发价或零售价），流通领域议价普遍存在。
在药品自由定价的美国，流通各环节的谈判呈现出非常复杂的形式。以非医院用药为例，在确定及折扣条款时，药品制造商分别和批发商、零售药店、PBMs等实体谈判、协商达成不同的合约药价形成的国际经验由提供海量免费论文范文的www.7ctime.com,希望对您的论文写作有帮助.，并且依据这些不同实体对药品销售量的影响而给予不同数量的折扣和回扣。批发商和零售商之间、零售商和PBMs之间也会就补偿条款展开谈判。对医院用药，不同规模的团购组织（GPO）则作为，代表医院与药品制造商、批发商进行谈判，以获得数量不等的折扣。
流通领域议价普遍存在的根本理由是买、卖双方具有的不同市场垄断力。只要市场不是完全竞争的，议价就会出现。从效果上看，议价推动了流通领域效率的提高。在管制框架下，批发商、零售商、医疗保险机构等各环节利益主体寻找最低采购的行为不仅可节约自身成本，且有助于发现最有效率的供应商，推动市场竞争。
不过在议价的过程中，由于对团购垄断的担心，在药品行为中产生了二次议价。
在美国医院药品采购中，团购组织GPO发挥了重要的作用。虽然联合采购可以增大买方的议价能力，但是GPO作为第三方机构代表医院参与谈判，依然会产生一些委托理由：如何保证GPO一定会忠实地代表医院利益而不会与供应商合谋？由此在学界和法律界引起了一些争论。争论之一是关于收费方式。如有研究者认为，GP0按采购收取管理费的方式实际上使得GP0有在谈判中抬高采购的动力，显然采购越高，其获得的管理费越高。但是GPO行业协会认为，这种收费方式有利于激励供应商降低成本和，因为越低，则其交纳的管理费越少。但更重要的是对GP0可能造成买方垄断的担心。
2003年的一份研究报告表明，美国七家最大的GPO制约了GPO采购市场份额的85%；2005年，另一份根据GPO自身提供数据写成的行业研究报告则表明，9家GPO制约了整个GPO市场份额的80%。垄断可能损害医院等会员利益，使GPO的发展背离了其初衷。如在大量案例中，GPO收取的管理费显著超过了3%的水平，在5%～18%之间。一份美国国家审计署（GAO）的报告表明：医院采用GPO合同并不能保证节省采购费用，GPO合同高于医院同供应商自行签订合同的情形并不少见。而且拥有500张以上床位的大医院自行与供应商签约获得的比通过GPO签约的更低，平均而言中小医院更可能通过GPO降低采购费用。
为防止GPO造成的垄断，1993年美国司法部和联邦贸易委员会（FTC）发布的反垄断指南规定了GPO采购的安全区：（1）在特定市场上通过同一家GPO采购的金额应不超过销售总量的35%；（2）相互有竞争关系的医院作为同一家GPO会员，其各自通过该GPO发生的采购费用不应超过本医院总收入的20%。