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研讨侵权赔偿与基本医疗保险、商业保险赔偿责任分配理由

论文导读:

侵权赔偿与基本医疗保险、商业保险赔偿责任分配问题探析【摘 要】在民事赔偿案件中,经常出现受害人参加了基本医疗保险,又参加了商业保险的情况。那么损失在各责任主体之间如何分配呢?目前法律没有统一明确的规定,从而导致各主体相互推诿或受害人分别请求,取得多份赔偿。文章结合现有立法,提出具体处理上述理由的策略,帮助在实践中定分止争。
  【关键词】侵权责任;基本医疗保险;商业保险
  在民事损害赔偿案件中,通常根据《侵权责任法》的规定,由侵权人承担赔偿责任。但当受害人参加了保险(例如基本医疗保险、商业保险)时,损害责任应由谁承担?受害人是否可以获得侵权与保险双份赔偿?长期以来,司法实践中有不同的做法。
  首先,对于受害人参加了基本医疗保险后,又发生了人身损害。通常有两种处理意见:第一种意见认为,侵权关系与保险关系属于不同的法律关系。前者属于民法调整范畴,后者属于社会法调整范畴。两种不同的法律关系责任不可以相互替代。所以受害人可以向侵权人请求赔偿的同时取得基本医疗保险的报销。第二种意见认为,我国对于损害赔偿采取补偿原则。受害人只能得到实际损失的赔偿,不能基于损害而获利,所以只能得到一份赔偿。由过错方,即侵权人赔偿,如果基本医疗保险已经报销,可以向侵权人追偿。对于这种争议,2011年7月1日实施的《社会保险法》给予了规定。《社会保险法》第三十条规定“应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围”。同时为了及时救治受害人又规定“第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿”。可见,现行法律采纳了第二种意见。由于我国的基本医疗保险的目的,是为了保障公民患病时取得基本救济的制度,不是为了代替侵权人减轻赔偿责任,也不是为了令受害人获利的。为了防止受害人取得双份赔偿,从而蚕食公众的救命钱,所以规定第三人侵权时不支付医疗费的规定。但考虑到实践中第三人不能及时支付赔偿费用情况多有发生,又很人性化地规定了优先垫付的条款。比较好地平衡了三方的关系。目前存在的障碍是,实践中,受害人如果一方面医疗费报销同时向侵权人索赔,医保中心利益如何维护。笔者认为,如果受害人通过诉讼的方式向侵权人求偿时,法院应该审查是否医保中心已经报销了医疗费,已经支付的,应通知医保中心参加诉讼,直接判决将医疗费用支付医保中心,避开医保资金流失。如果侵权人已经支付给受害人,那医保中心可以向受害人追偿。受害人取得的赔偿属于不当得利,应该返还医保中心。
  对于受害人参加了商业保险的,是否也是同样处理方式呢。从我国现行《保险法》的规定来看,财产保险合同属于补偿性合同,适用损失补偿原则。我国《保险法》第四十五条规定:“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。前款规定的保险事故发生后,被保险人已经从第三者取得损害赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。保险人依照第一款行使代位请求赔偿的权利,不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。”
  而对于人身保险合同,包括人寿保险、意外伤害保险和健康保险等保险合同,不适用损失补偿原则。具体依据是《保险法》第六十八条规定:“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”也就是说代位追偿原则与损失补偿原则只适用于各种财产保险,而不适用于人身保险。学者给出的理由是:第一,人身保险的保险标的是人的生命和身体,保险利益为被保险人的人格利益,不能够用金钱价值来衡量;第二,人身保险中被保险人已死亡,已无补偿的替代性可言,这与保险代位权所体现的填补损害原则相悖。所以如果发生第三者侵权行为导致人身伤害,被保险人可以获得双份赔偿。这与基本医疗保险的赔偿原则不同,同样是保险,一个适用补偿原则,一个不适用补偿原则,值得商榷。笔者认为,既然保险定位于补偿目的。对于可以用金钱衡量的部分,无论人身、还是财产损害,也无论是基本社会医疗保险和商业保险都应该统一适用补偿性原则。对于不可用金钱衡量的部分,如死亡赔偿金等才可以不适用。不能只要是商业人身保险就直接规定不适用补偿原则。应具体区分赔偿的种类。医药费等可确定实际损失额的仍应采用补偿原则。这样理论上才说得通。但就目前立法规定来看,如果受害人参加了基本医疗保险,则侵权人赔偿了医疗费,医疗保险不报销,如果参加了商业人身保险则报销,可以获得双份赔偿。
  实践中还存在受害人既参加了基本医疗保险又参加了商业保险的情况,具体赔偿责任如何分配呢?根据上文的法条分析可知,对于商业保险,不能因为受害人已经取得了基本医疗保险报销而减免赔偿责任。因为其承担责任,对于人身保险,不适用补偿原则。除非保险合同中有明确约定,已经报销的医疗费,保险公司不赔偿。反之,对于保险公司已经支付了医疗费后,是否基本医疗保险仍支付呢?从《社会保险法》所秉承的补偿原则来看,应该不支付。如果支付了,可以向受害人追偿。这方面,《社会保险法》在具体适用的条款上规定的不清楚,给实践操作带来困惑。只规定“应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围”。这个第三人只指侵权人还是泛指一切有义务负担医药费的主体。是否包括商业保险责任方,容易造成困惑。笔者认为从立法原则和目的上看,第三人应该泛指一切有义务负担医疗费的主体。实践中,很多保险公司在约定不明的情况下,医药费赔偿是在扣除了基本医疗保险赔偿后再就剩余部分医疗费进行赔偿。实际上等于损害了医保中心的利益。医保中心应该拒绝支付已经参加医疗保险的受害人的医疗费,或者在报销了医疗费后向保险公司追偿。
  目前,我国有关多个保险和损害赔偿并存如何分配责任的理由,零星规定在各种法条中,导致实践中出现适用不清楚现象。有必要确定统一原则,集中规定,以定分止争。 全文地址:http://www.7ctime.com/yanlaobxlw/lw49833.html
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