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简谈单病种管理实践——临床路径在低血钾型周期性瘫痪中应用

最后更新时间:2024-02-24 作者:用户投稿原创标记本站原创 点赞:15917 浏览:62145
论文导读:全,又降低了平均住院费用,缩短了平均住院日,现报道如下。1资料与策略1.1研究对象。2010年4月1日至2012年5月30日间连续入住我院神经内科,第一诊断为低血钾型周期性瘫痪(HoPP)的患者,诊断根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。1.2研究策略。文献综述法及循证医学策略。循证医学
摘要:低血钾型周期性瘫痪是神经科常见急症,规范化的诊疗过程和系统的病因学筛查是低钾周瘫患者医疗质量的重要保证。基于临床路径的单病种管理对制约医疗费用、规范诊疗行为,提高医疗质量有显著作用,近年来在国内被广泛接受并应用。我科按照偱证医学原则,自行研发了低血钾型周期性瘫痪临床路径,规范和优化了该病种的医疗服务流程,既保证了医疗安全,又降低了平均住院费用,缩短了平均住院日,现报道如下。
关键词:临床路径 单病种管理 低血钾型周期性瘫痪
Doi:10.3969/j.issn.1671-880

1.2014.0

3.012

1671-8801(2014)03-0010-02 低血钾型周期性瘫痪(hypokalemic periodic paralysis,HoPP)是神经科常见急症,主要临床表现为发作性双侧肢体近端对称性弛缓性瘫痪,伴血清钾水平转变,部分患者病情较重,易误诊为重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多神经根性神经病,处理不及时或处理不当可危及生命,然而诊断治疗规范及时,绝大多数患者可痊愈而无后遗症。继发性HoPP多见于甲状腺功能亢进症、肾小管酸中毒、Bartter综合征、原发性醛固酮增加症等[1]。因此规范化的诊疗过程和系统的病因学筛查是低钾周瘫患者医疗质量的重要保证。
临床路径,是指针对某个特定病种或手术所制定的一套医生、护士及其他专业人员必须遵循的有严格工作顺序和准确时间要求的诊疗计划,其最终目的是使患者获得最佳的医疗护理服务[2]。单病种管理起源于美国的诊断相关分组(Diagnosis Related Group System,DRGs)。DRG单病种管理实践——临床路径在低血钾型周期性瘫痪中的应用由优秀论文网站www.7ctime.com提供,助您写好论文.s是以疾病诊断为基础的一种分类策略,其将疾病诊断与治疗和费用联系起来,从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施奠定了基础。该制度对制约医疗费用的不合理增长,提高医疗质量有着显著作用[3]。2009年卫生部开通了《单病种质量报告系统》,并不断推出多种疾病的临床路径,这为单病种管理提供了有效途径。2011年底印发的《综合医院评审标准(2011年版)》(卫医管发〔2011〕33号)也指出将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量制约作为推动医疗质量持续改善的重点项目,要求医院遵循循证医学原则,结合本院实际筛选病种,制定本院临床路径实施方案。因此,在我国,单病种的临床管理已不是医院自主行为而已变成了政府主导的管理行为。
我科自2010年4月正式开展临床路径工作以来,根据神经内科专业特点,自行研发了低血钾型周期性瘫痪临床路径,既保证了医疗安全,又降低了平均住院费用,缩短了平均住院日,现报道如下。
1 资料与策略
1.1 研究对象。2010年4月1日至2012年5月30日间连续入住我院神经内科,第一诊断为低血钾型周期性瘫痪(HoPP)的患者,诊断根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.2 研究策略。文献综述法及循证医学策略。循证医学(Evidence—Based Medicine,EBM)是基于现有最好的证据,兼顾经济效益和价值取向,进行医学实践的科学。实施循证医学,将有利于推广低廉有效、物有所值的措施,阻止新的无效措施进入医学实践,淘汰现行无效的措施,从而充分利用有限的卫生资源,不断改善医疗卫生服务的质量和效率,提高人民健康水平[4]。临床路径制定过程中循证的内容主要有三个方面:一是近些年来临床路径相关项目国内外的研究进展和科研结论;二是本学科医务人员的临床经验;三是患者的需求[5]。
临床路径制定应遵循的原则[6]:①体现病人第一原则;②科学性原则;③适用性原则;④综合性原则;⑤医患双方共享的原则;⑥持续改善的原则。
1.3 低钾周瘫临床路径制定策略。临床路径具有综合性、时效性和多学科合作性.其制定的基本技术路线见图1。
1.3.1 收集资料,充分循证。首先,回顾调查分析既往收治的HoPP患者病历,收集该病相关资料,包括诊断、治疗、护理、平均住院日、平均医疗费用、药品费用比例、相应医疗转归率及可能的并发症等;其次.应用循证医学的理论和策略,检索国内外医学文献中报道的HoPP诊治、护理等方面的最新进展,为科学临床路径的制定提供依据。
1.3.2 形成临床路径偱证文本模版。将病历回顾调查分析和文献检索结果综合起来进行分析,对照HoPP诊断治疗标准,撰写专题综述,作为制定临床路径文本的重要参考资料。以甄别、筛选符合循证实践原则的诊疗服务项目,从而形成“病种临床路径文本的循证模板”。其用途:一是作为制定本病种临床路径文本的模板和临床实践规范化的证据;二是作为对本病种临床路径文本进行评审的依据;三是为制定本病种临床路径预期目标值提供参考数据。单病种临床路径文本循证模板包括内容如下:①入选病种/病例识别(包括病种诊断名称、ICD一10编码等);②临床路径类型(分为单科病种临床路径和多临床科室合作式临床路径,手术临床路径或非手术临床路径);③病例回顾调查分析;④病种临床路径目标参数,即分析测定临床路径预期目标的参考值,包括医疗质量特性要求满足率、平均住院天数、平均医疗费用、药品费用比例、相应医疗转归率[7]。
1.3.3 制定优化的临床路径流程。制定的临床路径适用于第一诊断符合HoPP的患者(当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径),标准住院日5-7天。住院第一日均予以持续心电监测,必需的检查项目包括电解质、尿液分析、肝肾功能、血常规、血糖、血气分析、甲状腺功能检测、心电图、肌电图、肾上腺CT或超声检查,根据具体情况可选笔的检查项目包括甲状腺彩超、肌酶检测、醛固酮测定、肾素血管紧张素Ⅱ测定,治疗以口服补钾为主,一般口服10%氯化钾溶液或口服氯化钾缓释片,严重病例可静脉补钾。详见表1。1.3.单病种管理实践——临床路径在低血钾型周期性瘫痪中的应用由优秀论文网站www.7ctime.com提供,助您写好论文.4论文导读:心动过速或窦性心律不齐、ST-T转变、病理性U波、P-R间期转变最为常见。住院期间均在心电监护下予以补钾治疗,补钾方式采用口服补钾或口服加静脉补钾,每日补钾量为3~8g,症状好转即停止静脉补钾,口服补钾量减少,一般1~3天肌力恢复。本组HoPP患者按原发性和继发性分类:原发性20例(50.0%),继发性20例(50.0%),继发性周期性瘫痪中以
制作临床路径表单。临床路径表单包括:医师版临床路径表单、护理版临床路径表单、患者版临床路径表单(即临床路径告知书)及变异分析表。
医师版/护理版临床路径表单是供医务人员使用的。首先,由神经内科医护人员在科主任的领导下,成立临床路径制定小组,根据收集的HoPP相关资料结合自身临床经验,制定HoPP临床路径表初稿,初稿规定标准住院日,将入院诊断、长期及临时医嘱、必需及可选的检查项目、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等全部罗列在文本中,对何时该做哪些检查、如何处置、何时出院等内容进行详细的规定。临床路径表初稿经科室讨论和科主任审阅后上报医院,交给由院长、护理部主任、药剂师及检验师等人员组成的专家组进行评价讨论.并对发现的理由形成书面文件.下发给临床路径制定小组,根据专家组的意见进一步完善临床路径表单,这个过程不断反复直至制订出科学的临床路径表单。
患者版临床路径表单即临床路径告知书以通俗易懂的语言向患者介绍具体的诊治过程,包括何时做哪些检查、接受哪些治疗、何时医生查房及护士查房等信息,在病人入院时将该病种临床路径告知书发放给病人及其家属。患者版临床路径表单在内容上要求简单易懂,突出专业特色,让患者一入院就对住院流程及时间有大致了解,维护了患者的知情权,提高了其参与意识,推动其早日康复。
变异分析表。所谓变异,是指在临床路径实施过程中,偏离标准临床路径的情况或在沿着标准临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象,其共同点是脱离了临床路径的规范标准,可能转变预期的治疗结果、住院时间或费用。对变异的分析与处理是一个对临床路径的评估和批判性分析的信息反馈过程,只有对变异进行记录、分析,明确其发生理由,才能对临床路径不断进行改善、完善,以保证其在继续实施过程中,减少或避开变异的发生[8]。
2 结果与分析
连续登记2010年4月1日~2012年5月30日入住德阳市人民医院神经内科第一诊断为HoPP的患者共40例,其中初次发病25例(62.5%),再次发病15例(37.5%)。40例患者中进入临床路径管理者共36例(90.0%),未进入临床路径管理的4例患者中3例因入院时诊断不明,1例因合并多种疾患需处理未纳入临床路径管理。40例患者中有22例(57.5%)发作有明确的诱因,饱食诱发7例(17.5%),剧烈运动诱发7例(17.5%),上呼吸道感染诱发8例(20.0%),疲劳诱发2例(5.0%),酗酒诱发7例(17.5%)。所有患者补钾前均行心电图检查,ECG检查正常者23例(57.5%),异常者17例(42.5%),ECG异常以窦性心动过速或窦性心律不齐、ST-T转变、病理性U波、P-R间期转变最为常见。住院期间均在心电监护下予以补钾治疗,补钾方式采用口服补钾或口服加静脉补钾,每日补钾量为3~8g,症状好转即停止静脉补钾,口服补钾量减少,一般1~3天肌力恢复。本组HoPP患者按原发性和继发性分类:原发性20例(50.0%),继发性20例(50.0%),继发性周期性瘫痪中以甲状腺功能亢进性周期性瘫痪最为常见,共18例,余为继发于肾小管酸中毒1例,继发于慢性腹泻1例。本组HoPP患者平均住院日为3.3±1.9天,平均住院费用为1503.3±811.7元,其中进入临床路径管理的36例患者平均住院日为3.1±1.7天,平均住院费用为1468.2±795.4元,未能进入临床路径管理的4例患者平均住院日为4.5±3.1天,平均住院费用为1817.3±1018.6元,P值均大于0.05,无统计学差异,可能与样本例数有限有关,但仍显示了临床路径的实施有缩短平均住院日,提高床位周转率,降低住院总费用的趋势。
3 讨论
3.1 临床路径提高了低钾周瘫患者诊治的依从性。周期性瘫痪(periodic paralysis)是最早被发现的由于离子通道功能异常导致的疾病之一,临床主要表现为周期性的局灶或全身肌肉的发作性无力,发作期出现血浆钾离子水平的转变,发作间歇期肌肉功能基本正常,患者常有反复发作史,常见诱因包括剧烈运动、情绪激动、碳水化合物负荷、受凉、酗酒、月经等[9]。在传统的低钾周瘫诊疗过程中患者缺乏对疾病相关知识应有的了解,常常在症状缓解后迅速离院,未能完善相关检查进行病因学搜索,也对发作常见诱因缺乏认识,常常在短时间内反复发作反复住院,增加了患者负担,也造成了医疗资源的不必要浪费。通过HoPP的临床路径管理,特别是护理版临床路径及临床路径告知书,对患者进行了科学的宣教,使患者增加了对该病的认识,提高了患者对该病整个诊疗过程的依从性,并在未来的日子能够尽可能避开剧烈运动、大量摄入甜食、酗酒等常见诱因,以减少复发。
3.2 临床路径有利于低钾周瘫患者进行系统全面的病因学搜索。HoPP诊断一旦确定,应进一步行病因学检查以明确是原发性还是继发性。继发性HoPP多见于甲状腺功能亢进症,也可见于高胰岛素血症、碱中毒、原发及继发醛固酮增加症、肾小管性酸中毒,Liddle’s综合症、肾盂肾炎、慢性腹泻等[10]。本组患者遵循HoPP临床路径规范化的诊疗过程,绝大多数完善了必需的辅助检查,并且根据患者临床表现,个体化的进一步完善了可选检查,发现一半的HoPP患者能够发现原发疾病。因此应用临床路径管理在HoPP患者临床诊疗过程中进行系统规范的病因学搜索,对于明确患者的未来诊疗方向尤为重要。
3.3 临床路径减少了低钾周瘫患者不良结局的发生。HoPP大多数表现为良性病程,但重症可出现呼吸肌麻痹、球麻痹甚至恶性心律失常,具有致命性。因此,正确及时的诊疗尤为重要。何超明等总结重症低血钾型周期性瘫痪死亡理由多为心律失常,倡议HoPP患者有条件均应在心电监护下予以补钾[11]。我科制定的HoPP临床路径采用标准化的住院流程,所有患者补钾前均完善了心电图检查,在住院第一日补钾过程中均予以持续心电监护。本组HoPP患者中虽有9例出现心悸,2例呼吸困难,1例球麻痹,但因遵循低钾周瘫临床路径规范化的诊疗过程,及时予以补钾,无1例死亡。3.4 临床路径论文导读:
在低钾周瘫单病种管理中的作用。在长期的医疗实践中,我科对HoPP的诊断和治疗积累了丰富的经验,依托我院先进的管理策略,结合该病种的诊疗常规探索制定了该病种的临床路径。HoPP临床路径的开展实施,极大地规范和优化了该病种的医疗服务流程,既能安全、有效、及时地救治患者,确保医疗质量,又能最大程度地降低平均住院费用,缩短平均住院日,减少疾病复发,降低医疗资源消耗。本组HoPP患者中纳入临床路径管理者平均住院费用仅为1468.2±795.4元,平均住院日仅为3.1±1.7天,为未来HoPP单病种付费的顺利实施奠定了坚实的基础。实践证明,我科制定的HoPP临床路径具有科学性和合理性,值得推广。
参考文献
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