研讨几种常用高血压药及联合用药

论文导读：间大，可与其他四类药物联合使用。钙通道阻滞剂降压起效迅速，降压疗效和降压幅度相对较强。可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类主要有硝苯地平，氨氯地平，非洛地平，副作用主要是头痛，心率增快，面部潮红，踝部水肿；非二氢吡啶类主要有维拉帕米和硫氮卓酮，主要副作用是负性肌力、负性传导、负性频率，不宜在心力衰竭、窦房
【摘 要】随着人民生活水平的提高，高血压的发病率越来越高，故高血压的治疗也变得极受重视。常用降压药物可分为五类：利尿剂，β受体阻滞剂，钙通道阻滞（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）。
【关键词】常用高血压药；联合用药
【文章编号】1004-7484（2014）07-4508-02
1 药物：
1.1 利尿剂：通过利尿利钠作用，减少循环血容量，并通过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力。主要包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂。噻嗪类应用最多，服药2-3周作用达高峰。《2010年高血压防治指南》指出：噻嗪类利尿剂的适应症是高血压合并心衰，老年高血压，高龄老人高血压和单纯性收缩期高血压。主要不良反应是低血钾和影响血糖、血脂、尿酸代谢，往往发生于大剂量和（或）长疗程时，特别是老年人和进食不佳时。长期应用者应注意监测血钾，并适量补钾。痛风患者禁用，高尿酸血症慎用。保钾利尿剂可引起高血钾，不易与ACEI/ARB合用，血肌酐大于265ummol/L时禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不建全时。
1.2 β受体阻滞剂：通过抑制过度激活的交感神经活性，抑制心肌收缩力，减慢心率而发挥降压作用。常用的有美托洛尔，比索洛尔，阿替洛尔等。《2010年高血压防治指南》指出：β受体阻滞剂适用于高血压合并心力衰竭，冠心病心绞痛、心肌梗死后，快速型心律失常和慢性心力衰竭，交感神经活性增高及高动力状态的高血压患者。此类药物降压较迅速，强力。较高剂量的β受体阻滞剂突然停药时可导致撤药综合征。而且还可增加胰岛素抵抗及影响脂代谢，故糖尿病及脂代谢异常时慎用。不良反应主要有心动过缓，乏力，四肢发冷。急性心力衰竭，支气管哮喘，病态窦房结综合征，房室传导阻滞及周围血管病禁用。
1.3 钙通道阻滞（CCB）：又称钙拮抗剂，降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应性。钙拮抗剂还能减轻血管紧张素II的缩血管反应，减少肾小管重吸收钠。《2010年高血压防治指南》指出：钙通道阻滞剂适用于老年高血压，单纯收缩期高血压，合并周围血管病，稳定性心绞痛，颈动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化的患者。此类药物有众多优势，包括不受非甾体类抗炎药的影响，不影响糖、脂代谢，具有抗动脉粥样硬化作用，抗心肌及血管壁肥厚，保护血管内皮细胞的作用。降低脑卒中，CCB优于其他药物。降低收缩压幅度方面，优于其他药物。联合空间大，可与其他四类药物联合使用。钙通道阻滞剂降压起效迅速，降压疗效和降压幅度相对较强。可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类主要有硝苯地平，氨氯地平，非洛地平，副作用主要是头痛，心率增快，面部潮红，踝部水肿；非二氢吡啶类主要有维拉帕米和硫氮卓酮，主要副作用是负性肌力、负性传导、负性频率，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中使用。
1.4 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：主要通过抑制血管紧张素转化酶阻断肾素-血管紧张素系统而发挥降压作用，同时抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。主要有卡托普利，依那普利，贝那普利等。服药3-4周达最大作用。ACEI类在改善心室重构，改善胰岛素抵抗，减少蛋白尿方面有优势。《2010年高血压防治指南》指出：适用于高血压合并左室肥厚，心力衰竭，蛋白尿，糖尿病及心肌梗死后患者。不良反应是刺激性干咳，血管神经性水肿和皮疹，长期应用可致高血钾。主要顾虑在于扩张肾出球小动脉强于入球小动脉，从而使依赖肾动脉灌注的中重度肾衰患者慎用，双侧肾动脉狭窄者禁用。高血钾及妊娠妇女也禁用。
1.5 血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）：降压作用主要是通过阻滞组织的血管紧张素II受体亚型AT1，阻断血管紧张素II的水钠储留，血管收缩及血管重构作用。常用的有缬沙坦，替米沙坦，厄贝沙坦等。服药6-8周发挥最大作用，有改善胰岛素抵抗和肾脏保护作用。《2010年高血压防治指南》指出：此类药物适用于糖尿病肾病，蛋白尿/微量白蛋白尿，冠心病，心力衰竭，左室肥厚，房颤预防以及不能耐受ACEI类患者。不良反应很少，不引起刺激性干咳，偶有腹泻，长期应用可至高血钾，应注意监测血钾及血肌酐水平。双侧肾动脉狭窄、高血钾及妊娠妇女禁用。
1.6 其他：除上述药物外，还有利血平，可乐定等多种药物，但副作用较多，现不太主张单独使用。
2 联合用药：
现在认为，2级高血压（≥160/100mmHg）伴有或不伴有多种危险因素，靶器官损害或并发症人群即可采用两种药物联合治疗。联合治疗有助于血压在短时期内达目标值，也有助于减少或抵消不良反应。联合治疗采用不同机理的降压药物。比较合适的两种药物联合的治疗方案有：
2.1 二氢吡啶类钙拮抗剂（D-CCB）和ACEI/ARB：D-CCB扩张动脉作用强于静脉，使毛细血管内静水压升高，故可导致踝部水肿；而ACEI/ARB扩张静脉强于动脉，故可平衡毛细血管内压，有助于消除D-CCB所引起的踝部水肿，此外，ACEI/ARB也可部分阻断D-CCB所致的交感神经活性和心率增快的不良反应。二者联用具有抗蛋白尿的作用，具有协同逆转器官损害，保护心、肾作用。
2.2 ACEI/ARB与利尿剂：噻嗪类利尿剂在利尿利钠降低血容量时，反射性引起交感神经兴奋，并激活RAAS系统：而ACEI/ARB通过抑制RAAS而降压，有轻度抑制交感神经的作用。故二者机制互补；而ACEI/ARB对代谢具有潜在益处和轻度保钾，故可减少噻嗪类对低血钾及代谢的影响。
2.3 D-CCB和β受体阻滞剂：前者有扩血管和使心率加快的副作用，正好抵消β受体阻滞剂的缩血管和减慢心率作用。两者联合可使不良反应减轻，降压作用更强。
2.4 D-CCB和噻嗪类利尿药：我国FEVER研究证实证实，D-CCB和噻嗪类利尿药，降低高血压患者脑卒中的风险。适用于老年高血容量患者。
我国推荐应用的优化联合方案：D-CCB+ARB；D-CCB+ACEI；D-CCB+噻嗪类利尿剂；D-CCB+β受体阻滞剂论文导读：
；噻嗪类利尿剂+ARB；噻嗪类利尿剂+ACEI。
如果2种降压药治疗效果不佳时，可联用3种，如噻嗪类利尿剂+D-CCB+ACEI/ARB，三种降压药的联合方案中必须包含利尿剂。
不适当的降压组合：
2.

4.1 β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB：由于二者对心脏收缩和传导有叠加抑制作用。

2.4.2 同类降压药联合：同类降压药的不同药品联合使用，不仅不能到达疗效互补，反而增加了副作用。当然，也有例外，补钾和排钾利尿剂的联合是合适的，如小剂量氢氯噻嗪与阿米洛利联合。
2.4.3 β受体阻滞剂+ACEI：一般情况下不推荐这种联合使用，这是由于β受体阻滞剂抑制肾素，而ACEI有阻断RAAS作用，因此两者无明显协同降压作用。
2.4.4 ACEI+ARB ：这两药联合使用存在RAAS双重阻断作用，理论上可带来更强的降压效果，还可能带来更多心脑血管的保护作用。然而ONT几种常用高血压药及联合用药相关论文由www.7ctime.com收集,如需论文.ARGET研究结果公布，双重RAAS阻断的联合治疗方案并没有带来预期的降低心血管事件获益，反而增加了肾脏事件的风险。
2.4.5 β受体阻滞剂+利尿剂：理论上，利尿剂激活交感神经使心率增快的作用可被β受体阻滞剂拮抗，同时利尿剂推动钠排泄、减少血容量的作用可以抵消β受体阻滞剂收缩血管及水钠潴留的作用，因此这曾是被推荐的联合用药。但最新研究显示，β受体阻滞剂与利尿剂的合用由于对血脂和血糖代谢均有一定的不良影响，并且对防治脑血管病的益处不及其他降压药物。在2010年“中国高血压防治指南”提出这种组合应在必要时应用或慎用。