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浅谈急性脑外伤患者意识障碍的评估及护理

论文导读:小,后散大,继而发展至晚期,可致双侧瞳孔散大,光反应消失。③意识障碍进行性加重,随时询问患者或对其进行痛觉刺激,判断其意识状态。④肢体状态,随时检查记录患者肢体肌力及活动情况。如患者对侧肢体肌力减弱或瘫痪,或出现大脑强直,均表明病情危重。⑤生命体征变化:发生脑疝时,血压升高、脉搏慢而洪大,一般40~50次/分,呼吸深慢

急性脑外伤患者意识障碍的评估及护理doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.76
  关键词 急性脑外伤 意识状态 监护
  急性脑外伤患者入住重症监护室后,对其意识障碍程度的评估十分重要。尤其是昏迷者,常常难以准确判断意识障碍变化的程度[1]。为此,结合我们多年经验,将意识障碍进行分类并制定了客观的评估指标,及时准确评估急性脑外伤患者的意识状态,为抢救患者生命及预后恢复提供客观、科学的诊疗方案极为重要,也为监护患者生命指征、制定护理计划提供了可靠有效的护理指标。报告如下。
  对意识障碍的评估
  意识障碍程度可随病情加重由浅入深,也可随病情好转由深变浅。
  评估策略:①询问病史,了解发病经过及症状特征。②语言刺激,低或高声呼唤其姓名,观察是否觉醒、程度、时间。③定向力,如地点,上下等,昨天、今天等,观察其判断程度。④计算力,计算一些数字测试回答准确性。⑤痛觉实验,如针刺皮肤,压迫眶上切迹处,挤压其肢体等疼痛刺激,观其反应。⑥神经反射包括生理浅深反射和病理反射等。⑦其它,如检查瞳浅谈急性脑外伤患者意识障碍的评估及护理孔大小对光反射及体征等。
  意识障碍评估指标,见表1。
  护理策略
  患者入住重症监护室后,护士不能坐等医嘱,立即争取家人提供病史,边问边检查,确定意识障碍程度,协助医师制定合理的救治方案,设计有效的护理措施。
  语言刺激和有无自主运动是区别患者是否进入昏迷状态的重要指标。轻声或高声讲话呼唤,患者有反应或有自主运动,说明其处于嗜睡或意识模糊状态。如对任何语言刺激无反应、无自主运动者,则说明患者处于昏迷状态[2]。这是评估意识状态的基本策略。
  对病情动态的观察,做到定人定时间严密观察,详细做好动态记录。定时测记体温、脉搏、呼吸、血压。根据病情每隔30~60分钟观察记录1次,至病情稳定。定期检查神经反射,如生理反射包括浅、深反射和病理反射。仔细观察神志、瞳孔大小、对光反应,有无脑疝,眶上压痛反应和大小便情况[3]。
  脑疝观察评估标准[4]:①正常瞳孔:患者双侧瞳孔等大等圆,无头痛、呕吐、对光反应存在。②脑受压早期:患侧瞳孔轻度缩小,对光反应迟钝,对侧瞳孔正常,并头痛、呕吐、血压升高等。③脑疝形成:患者瞳孔中度扩大,光反应迟钝或消失,对侧瞳孔正常。患者脉搏变慢、呼吸变慢且不规则。④脑疝发展:患侧瞳孔散大固定,光反应消失,对侧瞳孔中度扩大,对光反应迟钝。⑤脑疝晚期:双侧瞳孔均散大固定,心跳、呼吸微弱或消失。
  急性颅脑外伤的护理要点:①剧烈头痛进行性加重伴恶心及喷射状呕吐。提示颅内压升高,为脑疝的前驱症状[5]。②瞳孔变化:伤侧瞳孔先缩小,后散大,继而发展至晚期,可致双侧瞳孔散大,光反应消失。③意识障碍进行性加重,随时询问患者或对其进行痛觉刺激,判断其意识状态。④肢体状态,随时检查记录患者肢体肌力及活动情况。如患者对侧肢体肌力减弱或瘫痪,或出现大脑强直,均表明病情危重。⑤生命体征变化:发生脑疝时,血压升高、脉搏慢而洪大,一般40~50次/分,呼吸深慢等特点,一般16次/分以下。⑥呼吸道管理:保持呼吸道通畅,可减轻脑的继发性损伤和减少呼吸道感染。颅脑外伤患者易发生呼吸功能衰竭,表现呼吸困难,咳嗽及吞咽反射消失。若气道内分泌物增加,易造成痰液阻塞而窒息,加重脑缺氧而危及生命。因此,应积极采取措施,如雾化吸入,拍背协助排痰。呼吸道阻塞时,应立即行气管切开术,避开发生并发症。监护过程中,还应时刻做好心、肺、脑复苏的准备,以预防意外。⑦体位的护理:颅底骨折耳鼻出血时,患者取头高(15°~30°)足低位,防止血液颅内积血,禁止耳道堵塞,减少颅内逆行性感染的发生。呕吐时取头侧位,随时清理口腔,鼻腔分泌物,防止误吸而引起窒息。护士定时帮助患者翻身,拍背。重度颅脑外伤昏迷患者,救护时间长,应保持床铺干燥、平整、透气,每2小时为患者翻身1次。并按摩受压部位,以防皮肤压疮发生。⑧需紧急手术者于30分钟内完成术前准备,尽量减少搬动,防止加重颅内出血。⑨防止院内感染,有脑脊液漏着,应避开堵塞,床头抬高15°~30°,头转向脑积液漏一侧。用酒精消毒外耳及鼻腔,需鼻饲和吸痰者可在脑脊液漏的对侧进行。所有接触皮肤黏膜、口腔、鼻腔等体腔的医疗器械必须保持无菌状态,并坚持无菌技术操作。⑩气管切开的护理。气管切开机械通气的患者,为保持呼吸道畅通,预防肺部并发症,要及时吸痰,每次10~15秒,反复3~5次,直到听不见痰鸣音为止。每天雾化吸入2~3次。气管套管处盖无菌湿纱布并及时更换。急性脑外伤患者意识障碍的评估及护理由优秀论文网站http://www.7ctime.com提供,助您写好论文. 保证有效供氧。缺氧会加重脑的损伤,严重时危及生命。及时清除口鼻分泌物。吸痰时头偏向一侧,持续低流量吸氧,掌握鼻导管吸入部位,保持气道畅通,预防无效吸氧;吸痰前后加大氧流量[6]。 基础护理,鼻饲者取半卧位,灌注鼻饲液不可太快,以免引起呕吐与呃逆。插入鼻饲管证实在胃内,抽出少许胃液。颅脑外伤伴颈椎脱位时,要保持头颈轴一致。翻身时一人抱稳头部,另一人帮助翻身。以防颈椎过仰或过屈加重颈髓损伤。用硅胶导尿管留置导尿。合理使用保护静脉。重度颅脑患者输液时间长,应有计划的从四肢远心端至近心端进行静脉穿刺。静滴甘露醇时,应密切观察穿刺部位,有无外渗至皮下、肿胀、坏死等并发症,最好使用静脉留置针输液。 并发症的护理,预防消化道出血和泌尿系感染。急性脑外伤并发消化道应激性溃疡出血发病率高[7],应及早足量给予抑酸剂如洛赛克静滴。同时行胃肠减,观察胃管引流液的色泽、数量,评估胃出血的情况。并遵医嘱,胃管内注入去甲肾上腺素冰盐水。对持续导尿者,做好会阴护理,每2~3小时放尿1次,训练膀胱功能。另外应合理营养注意饮食卫生。待病情稳定后即转入普通病房。
  参考文献
  1 郭凤仙.急性脑疝68例临床救护与护理[J].社区医学杂志,2010,8(12):43-44.
  2 邓毅琴.脑梗死的急救与护理[J].全科护理,2011,9(8):2119.
  3 尤黎明,吴碤.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2008:1.
  4 陆菁菁 全文地址:http://www.7ctime.com/wkhllw/lw3423.html
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