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浅谈急性脑外伤患者意识障碍评估及护理

最后更新时间:2024-03-02 作者:用户投稿原创标记本站原创 点赞:34249 浏览:157883
论文导读:小,后散大,继而发展至晚期,可致双侧瞳孔散大,光反应消失。③意识障碍进行性加重,随时询问患者或对其进行痛觉刺激,判断其意识状态。④肢体状态,随时检查记录患者肢体肌力及活动情况。如患者对侧肢体肌力减弱或瘫痪,或出现大脑强直,均表明病情危重。⑤生命体征变化:发生脑疝时,血压升高、脉搏慢而洪大,一般40~50次/分,呼吸深慢
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.201

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关键词 急性脑外伤 意识状态 监护
急性脑外伤患者入住重症监护室后,对其意识障碍程度的评估十分重要。尤其是昏迷者,常常难以准确判断意识障碍变化的程度[1]。为此,结合我们多年经验,将意识障碍进行分类并制定了客观的评估指标,及时准确评估急性脑外伤患者的意识状态,为抢救患者生命及预后恢复提供客观、科学的诊疗方案极为重要,也为监护患者生命指征、制定护理计划提供了可靠有效的护理指标。报告如下。
对意识障碍的评估
意识障碍程度可随病情加重由浅入深,也可随病情好转由深变浅。
评估策略:①询问病史,了解发病经过及症状特征。②语言刺激,低或高声呼唤其姓名,观察是否觉醒、程度、时间。③定向力,如地点,上下等,昨天、今天等,观察其判断程度。④计算力,计算一些数字测试回答准确性。⑤痛觉实验,如针刺皮肤,压迫眶上切迹处,挤压其肢体等疼痛刺激,观其反应。⑥神经反射包括生理浅深反射和病理反射等。⑦其它,如检查瞳孔大小对光反射及体征等。
意识障碍评估指标,见表1。
护理策略
患者入住重症监护室后,护士不能坐等医嘱,立即争取家人提供病史,边问边检查,确定意识障碍程度,协助医师制定合理的救治方案,设计有效的护理措施。
语言刺激和有无自主运动是区别患者是否进入昏迷状态的重要指标。轻声或高声讲话呼唤,患者有反应或有自主运动,说明其处于嗜睡或意识模糊状态。如对任何语言刺激无反应、无自主运动者,则说明患者处于昏迷状态[2]。这是评估意识状态的基本策略。
对病情动态的观察,做到定人定时间严密观察,详细做好动态记录。定时测记体温、脉搏、呼吸、血压。根据病情每隔30~60分钟观察记录1次,至病情稳定。定期检查神经反射,如生理反射包括浅、深反射和病理反射。仔细观察神志、瞳孔大小、对光反应,有无脑疝,眶上压痛反应和大小便情况[3]。
脑疝观察评估标准[4]:①正常瞳孔:患者双侧瞳孔等大等圆,无头痛、呕吐、对光反应存在。②脑受压早期:患侧瞳孔轻度缩小,对光反应迟钝,对侧瞳孔正常,并头痛、呕吐、血压升高等。③脑疝形成:患者瞳孔中度扩大,光反应迟钝或消失,对侧瞳孔正常。患者脉搏变慢、呼吸变慢且不规则。④脑疝发展:患侧瞳孔散大固定,光反应消失,对侧瞳孔中度扩大,对光反应迟钝。⑤脑疝晚期:双侧瞳孔均散大固定,心跳、呼吸微弱或消失。
急性颅脑外伤的护理要点:①剧烈头痛进行性加重伴恶心及喷射状呕吐。提示颅内压升高,为脑疝的前驱症状[5]。②瞳孔变化:伤侧瞳孔先缩小,后散大,继而发展至晚期,可致双侧瞳孔散大,光反应消失。③意识障碍进行性加重,随时询问患者或对其进行痛觉刺激,判断其意识状态。④肢体状态,随时检查记录患者肢体肌力及活动情况。如患者对侧肢体肌力减弱或瘫痪,或出现大脑强直,均表明病情危重。⑤生命体征变化:发生脑疝时,血压升高、脉搏慢而洪大,一般40~50次/分,呼吸深慢等特点,一般16次/分以下。⑥呼吸道管理:保持呼吸道通畅,可减轻脑的继发性损伤和减少呼吸道感染。颅脑外伤患者易发生呼吸功能衰竭,表现呼吸困难,咳嗽及吞咽反射消失。若气道内分泌物增加,易造成痰液阻塞而窒息,加重脑缺氧而危及生命。因此,应积极采取措施,如雾化吸入,拍背协助排痰。呼吸道阻塞时,应立即行气管切开术,避开发生并发症。监护过程中,还应时刻做好心、肺、脑复苏的准备,以预防意外。⑦体位的护理:颅底骨折耳鼻出血时,患者取头高(15°~30°)足低位,防止血液颅内积血,禁止耳道堵塞,减少颅内逆行性感染的发生。呕吐时取头侧位,随时清理口腔,鼻腔分泌物,防止误吸而引起窒息。护士定时帮助患者翻身,拍背。重度颅脑外伤昏迷患者,救护时间长,应保持床铺干燥、平整、透气,每2小时为患者翻身1次。并按摩受压部位,以防皮肤压疮发生。⑧需紧急手术者于30分钟内完成术前准备,尽量减少搬动,防止加重颅内出血。⑨防止院内感染,有脑脊液漏着,应避开堵塞,床头抬高15°~30°,头转向脑积液漏一侧。用酒精消毒外耳及鼻腔,需鼻饲和吸痰者可在脑脊液漏的对侧进行。所有接触皮肤黏膜、口腔、鼻腔等体腔的医疗器械必须保持无菌状态,并坚持无菌技术操作。⑩气管切开的护理。气管切开机械通气的患者,为保持呼吸道畅通,预防肺部并发症,要及时吸痰,每次10~15秒,反复3~5次,直到听不见痰鸣音为止。每天雾化吸入2~3次。气管套管处盖无菌湿纱布并及时更换。急性脑外伤患者意识障碍的评估及护理由优秀论文网站www.7ctime.com提供,助您写好论文. 保证有效供氧。缺氧会加重脑的损伤,严重时危及生命。及时清除口鼻分泌物。吸痰时头偏向一侧,持续低流量吸氧,掌握鼻导管吸入部位,保持气道畅通,预防无效吸氧;吸痰前后加大氧流量[6]。 基础护理,鼻饲者取半卧位,灌注鼻饲液不可太快,以免引起呕吐与呃逆。插入鼻饲管证实在胃内,抽出少许胃液。颅脑外伤伴颈椎脱位时,要保持头颈轴一致。翻身时一人抱稳头部,另一人帮助翻身。以防颈椎过仰或过屈加重颈髓损伤。用硅胶导尿管留置导尿。合理使用保护静脉。重度颅脑患者输液时间长,应有计划的从四肢远心端至近心端进行静脉穿刺。静滴甘露醇时,应密切观察穿刺部位,有无外渗至皮下、肿胀、坏死等并发症,最好使用静脉留置针输液。 并发症的护理,预防消化道出血和泌尿系感染。急性脑外伤并发消化道应激性溃疡出血发病率高[7],应及早足量给予抑酸剂如洛赛克静滴。同时行胃肠减,观察胃管引流液的色泽、数量,评估胃出血的情况。并遵医嘱,胃管内注入去甲肾上腺素冰盐水。对持续导尿者,做好会阴护理,每2~3小时放尿1次,训练膀胱功能。另外应合理营养注意饮食卫生。待病情稳定后即转入普通病房。
参考文献
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