研究谈治疗艺术：“渐进达标”对策

论文导读：
临床医生对患者所患疾病作出正确诊断之后，下一步就是如何治疗。诊断和治疗犹如临床医学的“双翼”，不可偏颇。为什么同样的疾病，患者在不同医院、不同的医生处接受治疗，可以获得截然不同的效果，这就体现出治疗水平的差异，或者说是不同医生的“谈治疗的艺术：“渐进达标”对策论文资料由论文网www.7ctime.com提供,转载请保留地址.技艺”差异。如何使患者得到标准化、个性化的治疗，获得最佳疗效，需要懂得运用治疗的艺术，采取恰当的策略。其中“渐进达标”就是值得医生重视的临床策略。
同一疗法或药物的同一剂量，在不同机体甚至同一机体的不同状态下，可能产生不同效应，致使临床医疗工作总是带着探索的色彩。为避开由于处理失当对患者机体造成危害，即使是确认正确的处理，在施行过程中也应严密观察监测，探索前进。因此，我们提出了“渐进达标”的治疗策略。
“渐进达标”的作用
从理论上说，一种疾病的发生，总是由于机体某处的结构或功能发生了异常的转变，医生的任务就是要想方设法地使它尽可能恢复到正常状态。在医疗活动中，了解患者本身的情况是一个重要环节。一方面是患者对疾病的态度，另一方面是患者机体内部的实际情况。其中，有些是医生通过询问、观察、查体和特殊检测手段能够了解或判断的，但还有一些情况，如患者机体对疾病状况的自身调节能力、对某种治疗方式的应答程度、不同机体内部有病器官和无病器官产生的实际后果，则事先往往难以完全掌握。由于患者机体存在多方面不同的功能状况和个体差异性，使医生在实施治疗前很难预料。这时，为了避开由于处理失当，在治疗过程中实施“渐进达标”的策略，就非常有实际作用。
《内经·素问》提出“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九”。体察原意，似乎并非满足于部分疗效，更主要的是指首次用药时宜适当留有余地，这实际上反映了古代医生在治疗过程中的谨慎态度。
“渐进达标”的临床实际应用
高血压
目前已有众多有效降压的药，医生常希望患者在1次就诊给药后高血压即有明显好转。但事实上，由于高血压并非短期形成，机体为了防止增高的血压对重要器官及动脉的冲击，已通过自身调节产生一定的适应性，如末梢小动脉的收缩等。如果一次给予足量降压药，即使并未使血压过低，也无药物本身的毒副作用，仅仅因为用药剂量偏大，患者也会因突然血压降低较多，引起重要器官血流灌注不足而产生头晕、无力等不适，以致患者不愿继续用药。此时，若先给予单药较小剂量，使血压有所降低，再调节用药剂量，逐渐达到理想血压，则患者容易体会到治疗的效果。特’别是对血压急剧升高的高血压急症，不宜立即将血压降至<120/80mmHg，应该在血压脱离危险范围后，如在160/90mmHg稳定一段时期，然后视实际情况逐渐降低血压。因为这种突然降压可能导致某些重要器官高度缺血，甚至因而发生难以逆转的失明或瘫痪等严重后果。
糖尿病对需要胰岛素治疗的患者，医生通常根据血糖测定值按公式计算所需胰岛素的剂量，使血糖尽快达到正常水平。应该说，这种处理对一般病例是正确的。但有报道称，对某些病程较长，长期血糖制约不达标，并可能存在靶器官损害或其他伴随病症的老年患者，则可能并不合适，随着血糖迅速恢复正常可能出现胸闷、心悸、水肿、腹水以及血肌酐、尿素升高等心、肾功能损害的表现。其理由是高血糖导致血浆渗透压较高，客观上有一定的利尿作用，使原本存在而临床表现不明显的心、肾功能损害得以代偿，快速降糖使机体突然失去这种代偿机制，引起上述不良反应。据此，笔者采用减少胰岛素剂量的策略，使血糖较缓慢下降，避开了类似情况发生。
消化道出血消化道出血时，医生希望用止血药使出血迅速停止，这种动机无疑是良好的。但出血和凝血是两种对立统一的复杂机制，一方面是患者临床表现取决于出血的量和速度；另一方面，此后病情发展的趋势，又与患者机体内部促凝血和抗纤维溶解系统的功能状态有密切关系，而这些却是医生在急诊治疗中难以确切掌握的情况。笔者在临床曾见1例消化道出血的52岁男性患者，医生给予的止血药剂量无误，但患者在出血停止后随即发生了偏瘫、失语等脑血栓形成表现，经长期治疗仍无好转。分析理由，医生对患者出血时机体的促凝血功能转变估计不足，止血药导致外源性高凝状态而诱发脑血栓形成。如果急诊处理时适当减少止血药用量，根据病情需要再补充给药，可能会避开这种严重后果。
甲状腺功能减退症对确诊为甲状腺功能减退症（甲减）的患者原则上应补充甲状腺制剂。但在替代疗法过程中，有时会由于给药剂量过大、纠正过快，而产生心悸、多汗、心律失常等类似甲状腺功能亢进（甲亢）的现象，甚至有诱发心肌梗死的报道。这是因为甲减患者常有高脂血症使血黏度升高，心肌的黏液水肿又致使其收缩阻力增大。这些异常原本在甲状腺功能低下、基础代谢率降低的情况下得以代偿，如果替代激素剂量过大，使新陈代谢迅速增加，心脏及全身耗氧量增大，而高脂血症及心肌黏液水肿尚未被消除，就可能导致心肌甚至全身需氧和供氧之间的矛盾尖锐化。若给予小剂量甲状腺激素缓慢纠正机体低激素水平，容许机体自身逐渐调节，就可以避开上述损害发生。
酸碱平衡及水电解质平衡失调
酸碱平衡及水电解质平衡失调超过一定限度，在临床上大多属于危急状态。为纠正这些情况，在治疗上早有一套严格按生化原理制定的计算公式，但均未注明实际应用时先按计算值的1/2或1/3剂量给药。理由有二：一方面检测结果可能存在误差；另一方面机体个体调节能力的差异。在酸碱平衡及水电解质平衡失调的纠正中也应遵循“渐进达标”的原则，即使初次剂量未能达到完全纠正，也可以根据临床表现及检验结果继续补充。反之，若剂量过大，则可能走向另一极端，使病情复杂化。
免疫功能失常 免疫系统主要具备防御、监视和自稳三方面的功能，是清除异己、保护自身的重要机构，因而它的识别和处理能力的强度和灵敏度都十分重要。免疫功能过强导致自身免疫疾病，过弱则导致免疫缺陷病，包括感染、肿瘤和艾滋病。从某种作用上说，机体的免疫系统就像士兵、那样，应该兼备“打击敌人”和“保护人民”的双重功能，必须首先能分清敌我，才能做到“稳、准、狠”。据此可知，免疫功能并非愈强愈好，它的最佳状态是平衡和稳定。因而，在实际工作中应用免疫增强剂时，须试探性给药，使之“渐进达标”，具有重要作用。
其他慢性论文导读：后，再逐渐加码，以期最后达到理想目标，这无疑也是一种提高患者遵医程度较为可取和有效的方式。某些危重病情要求医生立即给予果断处理，但愈是在这种情况下，医生愈应牢记“真理越过一步就成了谬论”。上一页12
病及危重疾病 除以上所述较典型的情况外，对于其他一些慢性病患者，“渐进达标”也是值得重视的治疗策略。因为，对患者来说，从原本没有接受治疗到接受治疗，从不正规的治疗到全方位的规范化管理，是一个逐渐理解和适应的过程。如果不了解这一点，医生容易急于求成，在初次接诊时就对患者饮食、工作、运动等方面提出过多、过高的要求，患者则会因医生的要求对他原有生活方式干预过多而难以接受，以致双方的信心都受影响。如果医生认识到“渐进达标”的作用，起初只向患者提出标准较低的、最基本的期望，等待他们真正做到后，再逐渐加码，以期最后达到理想目标，这无疑也是一种提高患者遵医程度较为可取和有效的方式。某些危重病情要求医生立即给予果断处理，但愈是在这种情况下，医生愈应牢记“真理越过一步就成了谬论”。