简析颅脑手术后昏迷患者便秘护理进展

论文导读：
[摘要] 便秘是颅脑手术后昏迷患者最常见的临床并发症之一。由于长期卧床不能自主活动和禁食，使肠蠕动慢从而引起便秘。临床护理患者过程中为保持大便通畅使用了各种各样的办法：传统灌肠法、外贴敷、按摩等。本文就颅脑手术后昏迷患者便秘给予各种干预的相关护理进展进行综述。
[关键词] 综合干预；颅脑手术；昏迷；便秘；护理
[] A [文章编号] 1674-4721（2014）10（c）-0187-03
近几年来，随着中国社会经济的迅速发展，人们生活水平的提高，中国老龄化人口明显增加，各种理由引起重型颅脑损伤[1]、高血压脑出血术后由于各种理由导致患者昏迷不醒的也明显增加。由于颅脑手术致使脑组织、细胞受到损伤而功能紊乱，不能有效、规律地引起排便反射而出现便秘[2]。在临床上对于各种理由引起的重型颅脑损伤、高血压脑出血、脑部恶性肿瘤等都常规使用20%甘露醇来降低颅内压，以降低脑水肿和颅内压的同时减轻脑细胞的损伤程度，但应用甘露醇可引起便秘[3]。因为颅脑手术后昏迷患者长期禁食、卧床不能自主活动，使肠蠕动慢从而引起便秘，便秘可使粪便在肠腔内堆积，导致肠道内大量细菌易位、各种菌群紊乱从而导致胃道功能紊乱，大量的毒素被重吸收增加，同时颅脑手术后脑组织细胞进一步受到损伤，患者机体在应激状态下免疫力下降，各种病菌、耐药菌如：克雷伯士菌、金葡萄球菌等可透过黏膜屏障进入人体，从而引起全身感染[4]。便秘也是许多疾病发生与加重的诱因[5]。保持颅脑手术后昏迷患者大便通畅是预防各种并发症的重要环节之一。本文根据颅脑手术后昏迷患者便秘给予的各种干预研究目前状况作一综述。
1 颅脑手术后昏迷患者便秘综合干预的临床作用
便秘是指排便困难，排便次数减少（每周少于3次），且粪便干硬，便后无舒畅感等生理现象[6]。便秘可致腹胀、腹内压逐渐增高，同时因人体头部静脉壁薄而无瓣膜[7]，由于便秘使肠道内粪便滞留，肠源性内毒素被吸收，从而加剧脑循环障碍[8]。颅脑手术后极易并发脑水肿，从而导致患者死亡[9]。曾有报道，便秘可导致颅脑损伤患者死亡[10]。
2 颅脑手术后昏迷患者便秘综合干预的研究目前状况

2.1 灌肠法

解决患者便秘，传统的策略是灌肠法（如肥皂液），但由于灌肠时灌肠液较多，肛管插入深度不够，进液快同时灌肠液对肠道刺激性大。而颅脑手术后昏迷患者的便秘一次灌肠基本没有排出大便，所以有时需多次、大量不保留灌肠。护理人员在操作过程中一定要密切注意观察患者的神志变化，患者如出现面色苍白、出冷汗、四肢发冷、呼吸加快等不适，应暂停灌[11]。灌肠法会给患者带来诸多不良反应，粪便不能完全排出影响疾病恢复，疗效欠佳[12]。同时灌肠法不能充分软化粪便，99%的患者发生多次排便，也可能引起大便失禁，增加患者不适也增加护理工作量。临床上也在用开塞露入肛通便，每次使用2枚开塞露入肛，开塞露主要成分是甘油，甘油作用温和，给患者带来不适的影响比较小，但对于颅脑手术后昏迷长期便秘患者其通便效果不太理想。

2.2 外贴敷

外贴敷神厥穴，乔鸿濡等[13]认为用生大黄糊剂贴敷神厥穴，生大黄味道微苦寒泻下，可以荡涤肠胃，通利水谷，生大黄所含的结合性大黄酸类物质，不仅能刺激大肠壁使肠管收缩、消化分泌增加，推动大肠内容物蠕动使大便易于排出，从而达到泻下通便作用。外贴敷法能推动大肠内容物蠕动使大便易于排出。但由于颅脑手术后昏迷患者长期便秘大便干硬，干硬大便很难通过外贴敷神厥穴排出体外。因为颅脑手术后昏迷患者长期卧床，胃肠蠕动弱，吸收慢。而禁食也会造成胃肠功能减退，长期禁食后患者留置胃管给予鼻饲流质较易引起便秘。因此吞咽困难、意识障碍、不能经口进食的患者，根据病情尽早安置胃管给予鼻饲[14]。保证充足水分摄入[15]，每天摄入的水加上食物含水至少保证2000 ml左右，以润滑肠道，推动胃肠蠕动有利于大便排出。

2.3 鼻饲

鼻饲各种软化大便的药物也是临床常用策略之一，如鼻饲果导片、乳果糖。乳果糖是一种合成的双糖，口服后能完整地通过胃肠道而到达结肠，可推动结肠蠕动增加；分解之后的短链脂肪酸能使肠道内渗透压增高，推动了肠蠕动，推动了大便的蠕动从而迅速排空大便。患者常规每次剂量为30 ml，3次/d，适合应用于恢复期、后遗症期便秘的患者。卢丽琼等[16]认为，西医治疗多以缓泻药为主，患者会出现3 d以上不排便或排便效果不通畅。临床应用各种缓泻剂，对一部分患者虽短期内能缓解症状，颅脑损伤后便秘疗效均不明显，为治标之计。朱建英等[17]认为，早期鼻饲生大黄粉预防重型颅脑损伤后便秘疗效显著，观察组52例，有效例数45例，有效率为86.54%，对照组有效率为55.88%。临床应用表明，大黄具有抗菌、健肾利胆等多种作用[18]。大黄酸恩同能刺激肠黏膜，使肠蠕动加强，促使排出稀便[19]。因此，大黄是一种治疗、预防便秘较为理想的辅助药物，但应用时要按医嘱准确使用药物剂量，应用小量时反而引起便秘[19]。

2.4 腹部按摩

腹部按摩操作策略[20]：每天晚上睡觉前与早上起床前各一次，8～11 d为1个疗程。研究组80例3 d内排便73例，>3 d排便7例，有效率为91.2%。中医学认为腹部按摩疗法是中医经络学内病外治原理的具体应用，通过腹部按摩，依大肠的解剖位置自上而下按摩，开通、可以疏通经络、通达气血，使人体气机顺畅[21]。同时按摩腹部的机械摩擦，能改善肠道血液循环，使肠道黏膜神经营养增加，提高神经末梢感受器的敏感性和黏膜的应急能力[22]。腹部按摩是预防便秘常用且有效的策略，值得临床推广使用。

2.5 鼻饲蜂蜜+腹部按摩+石蜡油灌肠+刺激肛门[23]

鼻饲蜂蜜+腹部按摩+石蜡油灌肠+刺激肛门，操作策略是：每天早餐前30 min给予鼻饲温开水250 ml+蜂蜜30 ml，并抬高床头30°～45°；每天晚上睡觉前顺时针方向按摩腹部60～100次，次日上午用50 ml注射器吸入石蜡油50 ml后连接一次性吸痰管排气，用石蜡油润滑吸痰管前端后插入肛门10～15 cm注入石蜡油，论文导读：有乳胶手套的食指（用石蜡油润滑）在肛门内轻轻转动，以刺激肛门括约肌收缩使肠蠕动推动排便。观察组20例3d内排便率为100%。国内报道，蜂蜜成分含有的果糖具有推动小肠蠕动的作用，推动大便排出。石蜡油具有润滑肠壁的作用，对肠壁无刺激性。以上策略通过临床实践应用，用于颅脑手术后昏迷便秘患者，患者基本每天排一次成形便，很少
再用带有乳胶手套的食指（用石蜡油润滑）在肛门内轻轻转动，以刺激肛门括约肌收缩使肠蠕动推动排便。观察组20例3 d内排便率为100%。国内报道[24]，蜂蜜成分含有的果糖具有推动小肠蠕动的作用，推动大便排出。石蜡油具有润滑肠壁的作用，对肠壁无刺激性[25]。以上策略通过临床实践应用，用于颅脑手术后昏迷便秘患者，患者基本每天排一次成形便，很少出现每天3次以上排便，且患者排出的大便都是成形便。此法用于预防和治疗颅脑手术后昏迷患者便秘的效果优于单一腹部按摩法。