对于ICU重症患者有创血压监测及护理

论文导读：
【关键词】有创血压 监测 护理
1672-3783（2014）01-0156-01有创血压是指动脉内置管后，连接测压装置或仪器进行连续测量血压的一种策略，其监测结果既连续又准确，对判断病情，指导治疗很有价值，且使用方便、安全、可靠，适用于心肌梗死，急性肺水肿，各种理由导致的休克，心跳呼吸骤停，严重多发伤，多器官功能衰竭，重大手术围手术期等危重症需严密监测循环系统功能变化者。我科予2008年1月-2010年12月，本科成功地对51例外科ICU患者实施有创血压监测及护理，效果满意。报告如下。
1 资料与策略
1.1 临床资料 本组51例，男30例，女21例；年龄20～78岁；体重10～96kg。其中心脏外科10例， 全身多发伤12例， 外伤性脾破裂2例， 肝移植术后10例，胸外科12例，骨外科5例。本组均采用桡动脉穿刺置管。
1.2 策略 患者入ICU后，立即将动脉导管接三通开关，一端接冲洗装置和压力袋（内有袋装生理盐水），另一端通过测压管接压力感受器连接监护仪。常规消毒铺巾，操作者于患者桡动脉或足动脉或肱动脉处采用20～24 G留置针，穿刺针与皮肤成30°角。接近动脉表面时刺入。见回血后拔出针芯，将导管向前推进，血液通畅表示穿刺成功，若无回血，将导管缓慢退出，直至尾端有回血，再将导管沿动脉平行方向推进，插入导管后，尾端有搏动性血液喷出，表示置管成功。再接连接管与测压系统，固定套管针与连接管，用生理盐水冲洗管腔，放松手臂准备测压。测压时，先调整零点，将压力感受器置于右心房水平，即患者腋中线与第4肋交点处；启动零点校正键，转动三通开关，关闭动脉导管，打开压力传感器的排气孔，使压力感受器与大气相通，当监测仪数字显示0时，提示调试零点成功。调试完毕，转动三通，关闭压力感受器的排气孔，使压力感受器与大气隔绝而与动脉导管相通，显示器显示出所测压力的波形与数值，调试波形振幅。
2 结果
本组51例患者，桡动脉置管35例，足动脉置管5例，肱动脉置管11例。一次性穿刺成功44例（94% ），余6例2～3次穿刺成功。伤口感染1例（2% ），未发生动脉栓塞，出血及其它并发症。
3 常规监测及护理
3.1 做好健康宣教 置管前给患者及家属讲解有创血压的重要性和必要性，让其了解有关有创血压的知识、常见并发症及其预防策略，避开置管肢体过度活动，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁等，以便积极配合，预防感染、血栓、血肿等并发症的发生。
3.2 保持测压管道通畅 保证测压管的各个接头紧密连接，妥善固定穿刺针，延长管及测压肢体，防止穿刺针及测压管脱落，导管受压，扭曲及脱开出血。用持续冲洗装置冲洗，保持导管通畅，压力袋压力为22～44 kPa，流速为3 ml/h，以防血液凝固；熟悉三通使用策略，使三通开关保持在正确的方向；每次测压后应立即用肝素盐水进行快速冲洗，防止血液凝固。
3.3 严密观察监测指标 一般每30min监测1次并做记录，病情不稳定时，随时监测记录。测压前与袖带测压进行核对，避开误差过大；有创血压较无创血压一般高0149～1196kPa。密切观察监护仪上的压力及各波形的变化，若波形过高、低钝或消失，压力数值与临床不符，可能存在动脉导管阻塞、脱出，换能器位置不当，应及时查找理由并处理。
3.4 保持测压系统的准确性 每4 h调节零点1次[3]，测压过程中如对数值有疑问时，需随时核对零点，定标，调节压力换能器的位置，同时检查导管内是否有空气和血块，及时发现，及时纠正，定时冲洗。测压导管，压力换能器及肢体均须妥善固定，移动或震动可致导管扭曲而影响测压结果，可使压力波形转变，因此，需加强观察，以保持测压系统的准确性。
3.5 严格遵守无菌原则 测压管道系统始终保持无菌状态，所用针头、管道、三通接头均为一次性使用。保持穿刺部位干燥清洁，每日用碘伏消毒穿刺点，待自然晾干或用无菌.
3.6 血标本采集策略 采集血标本时，导管接头处用碘伏消毒，然后用注射器将管道内液体全部抽出后弃去一部分血液再取血，以避开血液稀释而影响检验结果，注意减少失血，操作中严防血管内进气造成空气栓塞，一旦发现气泡，应立即用注射器抽出。

3.7 并发症的观察及处理

3.7.1 远端肢体缺血。主要理由为血栓形成、血管痉挛及局部长时间包扎过紧等。表现为远端肢体缺血、坏死，其形成与置管时间、血管壁损伤、导管粗细和材料等因素有关，一般置管小于2h无血栓形成，20～50h发生率为50%。预防及护理：（1）术前要确知被插管动脉的侧肢循环情况，动脉有病变者应避开穿刺。（2）尽量减少动脉损伤，穿刺时要求技术娴熟，动作轻柔、稳、准，避开反复穿刺造成血管壁损伤。（3）选择适当的穿刺针，一般成人为14～20G导管，小儿为22～24G导管，切勿太粗及反复使用。（4）保持三通良好性能，以确保盐水的滴入；保持管道通畅，每次经测压管抽取动脉血后，应用盐水进行冲洗。（5）管道内如有血块堵塞时应及时抽出，以防发生动脉栓塞。（6）严密观察术侧远端手指或足趾的颜色与温度，并通过同侧手指套血氧饱和度动态监测手部的血运情况，发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时拔管，并进行处理。（7）固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。（8）动脉置管时间长短与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出，一般不超过7d。
3.7.2 局部出血血肿。与穿刺失败及拔出穿刺针时未有效地压迫止血，患者凝血功能障碍或肝素用量不当，术后穿刺侧过于屈曲有关，尤其是应用抗凝剂的患者。预防及护理：（1）穿刺失败及拔出穿刺针时，根据不同的进针策略来确定局部压迫时间长短，如系穿刺进针，压迫5min；动脉切开进针，压迫10min。（2）局部用纱布球和宽胶布加压覆盖，加压包扎中心要在血管进针点。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。（3）术后嘱患者保持术侧肢体伸直，短期内患者如有活动注意局部观察，以防出血。（4）出现血肿可用50%硫酸镁湿敷或频谱仪局部照射。

3.7.3 感染。常因导论文导读：

管直接与血管腔相通，破坏了人体机械的防御屏障，导管放置时间长，细菌通过不清洁的三通或压力感受器进入体内，无菌操作不严所致。早期穿刺部位出现红、肿、热、痛，进一步发展可引起全身感染，患者出现寒战、高热等全身感染症状。预防及护理：（1）严格遵守无菌原则，所需用物必须经灭菌处理，置管过程加强无菌技术管理。（2）加强监测，每日监测体温4次，查血象1次。如患者出现高热、寒战，应及时寻找感染源。必要时，取创面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。（3）保持局部干燥，每天用碘伏消毒局部，同时用手指稍转动留在皮肤外面的管道，用碘伏消毒，管口周围以防细菌滞留，并更换无菌透明膜，有渗血时及时更换。（4）置管时间一般不超过7d，一旦发生感染迹象，应立即拔出导管，行抗感染治疗，以推动血液循环，恢复血管弹性，减轻患者痛苦。
4 讨论
ICU患者病情危重，变化快，用药复杂，有创血压监测是ICU患者的重要监测手段，是衡量循环功能的主要指标之一，能持续地观察循环系统的动态变化过程，协助医护人员及时发现动脉血压的瞬间变化，连续、准确提供动脉收缩压、舒张压、平均压的数据，从而反映心输出量、心肌收缩功能、血容量、血管阻力等心血管功能情况，是目前公认的测量血压的金标准。本组通过护理人员实施科学有效的护理措施，防止了并发症发生，使患者恢复顺利，取得了满意的临床效果。
参考文献
[1]敖薪.急救护理学〔M〕.北京：高等教育出版社，20041122-127.
[2]徐宏耀，吴信.心脏外科监护〔M〕.北京：人民军医出版社，20011135-139.
[3]于艳青，洪宝丽，杨捷.110例冠脉介入治疗术后进行直接动脉血压监测的护理〔J〕.现代护理杂志，2005，11（8）：652.