简论PICC护理进展

论文导读：因此，体温是PICC导管置管护理过程中监测感染发生的重要体征。当病人突然出现高热，临床又查不出其他的理由，应考虑导管感染，这时应果断拔管，用无菌剪刀剪下导管前端0.5-1.0cm做细菌培养，同时做血培养，为抗生素的选择提供依据。5.4导管堵塞的预防及护理5.

4.1人人熟练掌握应用低浓度肝素钠盐水15-20ml正压脉冲式封管手

【摘要】 探讨外周静脉置入中心静脉（PICC）广泛应用于临床的护理进展，从PICC的适应征，禁忌症，并发征的预防及护理，拔管的护理等几个方面进行综述，认为PICC在未来的输液理念中将有更加广阔的应用前景。
【关键词】 PICC；护理；进展
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.0

3.264 文章编号：1004-7484（2014）-03-1406-02

20世纪90年代初，经外周置入中心静脉导管（PICC）被引进我国，并在临床广泛应用[1]。它是指经由外周静脉穿刺插管，将导管尖端安置于上腔静脉或锁骨下静脉，用于为患者提供中长期的静脉输液及化疗用药等[2]。由于其穿刺点在外周静脉直观下置管，操作较深静脉穿刺简便，安全，穿刺成功率高，它为患者开辟了一条方便，安全有效的静脉通路，避开了反复穿刺所带来的压力和痛苦。在外出进修学习护士的带领下，我院肿瘤科在我院首先开展PICC置管及护理，但在使用过程中常会出现一些理由不容忽视：如静脉炎，静脉血栓形成，感染，导管堵塞，脱出等，本文结合临床实际，查阅大量关于PICC临床应用的文献，现综述如下。
1 PICC的适应征
极低体重儿，重症监护室的病人，烧伤病人，肿瘤及高营养病人，需反复输血及血制品的病人。对于大多数需要化疗的恶性肿瘤患者而言，通常化疗需要3-6个月，使用这种导管可以免除多次扎针的疼痛，降低药物外渗易引起静脉炎的几率，更为重要的是，能将各种药物直接输送到中心静脉处，迅速稀释药物浓度，避开化疗药物对血管的损伤[3]，特别是化疗药物对局部刺激的毒性反应，而且在输液过程中患者可活动自如，无痛苦，可提高患者生活质量[4]，较适合长期输液及药物长期泵入患者使用，PICC操作简单，痛苦小，保留时间长（长达1年）[5]，是肿瘤化疗患者的首选。
2 PICC的禁忌症
肘部静脉血管条件差，穿刺部位有感染或损伤，血小板明显减少，有凝血障碍者。
3 PICC置管前准备
在置管前应与病人和家属详细沟通讲解其优势及其并发症。基层医院面对的病人家属文化程度参差不齐，沟通的有效性易受到影响，这就需要护士耐心细致，深入浅出的讲解同时主管医生参与，提高家长的知晓度，理解配合，愿意承担可能的风险，履行必要的签字。
4 PICC置管策略
测量静脉长度，手臂外展90°，从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋间隙。上肢左侧为（41.26±3.84）cm，右侧为（37.78±3.84）cm[6]选择贵要静脉，肘正中静脉，头静脉。因贵要静脉直、粗，静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时为最直接的途径，经腋静脉，锁骨下静脉，无名静脉达上腔静脉，故为首选，穿刺成功率高。次选肘正中静脉。导管末端最终停留在上腔静脉的中下1/3处，即中心静脉处。穿刺成功后予胸部X光确定PICC管的位置。
5 PICC并发症的预防及护理

5.1 静脉炎是PICC最常见的并发症之一[7]

5.

1.1 做好患者的心理护理及健康教育，消除患者的紧张情绪，置管初期避开剧烈运动。

5.1.2 置管时动作应轻柔 送管时最好每次1cm均匀缓慢的送入，切忌粗暴；手套上的滑石粉应冲洗干净，最好不要让手套直接接触导管。皮肤消毒时酒精脱碘要彻底，待酒精挥发皮肤干燥后再行穿刺[8]。
5.1.3 选择PICC材料与人体组织相容度好的导管，并根据患者的血管粗细选择适宜的导管类型，提高护士的穿刺技术。
5.1.4 发生静脉炎时可用50%硫酸镁湿热敷2次/d。非炎症急性期可用远红外线照射30min每日2次，如症状未见改善应先拔管，症状消失后另选静脉穿刺[9]。
5.1.5 钟就娣等认为：在患者及家属知情同意的前提下采用将导管送至10cm时，就提前撤出穿刺鞘的操作策略可以减少静脉炎的发生[10]。
5.2 静脉血栓形成是PICC置管后最危险的并发征 怀疑有血栓存在，应立即停止输液并通知医生行血管彩超确诊，并根据血栓阻塞程度，静脉受累情况，症状严重程度等来根据医嘱作具体的处理。

5.3 感染的预防及护理

5.3.1 加强无菌观念，提高无菌操作水平，严格按无菌原则进行PICC导管的穿刺及护理。
5.3.2 尽量选择在肘窝上进行穿刺以减少患者特别是躁动患者剧烈肢体运动导致导管频繁进出穿刺点而对周围皮肤的摩擦和细菌进入血管。
5.3.3 每月做1次导管入口处皮肤创口棉拭子细菌，霉菌培养，每天更换输液管道1次。保持敷料干燥清洁，隔日更换1次，为避开敷料潮湿，出汗多的病人及时更换。每周更换一次肝素帽，可以降低导管相关性血原性感染的发生率。如局部发生感染，可给予庆大霉素80000u加生理盐水20ml湿敷[11]。而导管相关性败血症以发热，寒战和全身症状为典型表现，但是在有些病例中，与应用抗菌药物相关的间歇性发热可能是细菌经导管进行感染的唯一特征[12]。因此，体温是PICC导管置管护理过程中监测感染发生的重要体征。当病人突然出现高热，临床又查不出其他的理由，应考虑导管感染，这时应果断拔管，用无菌剪刀剪下导管前端0.5-

1.0cm做细菌培养，同时做血培养，为抗生素的选择提供依据。

5.4 导管堵塞的预防及护理
5.4.1 人人熟练掌握应用低浓度肝素钠盐水15-20ml正压脉冲式封管手法。发现管内有回血时及时冲洗导管。
5.4.2 不从PICC管中采集血液标本，不在留置的PICC肢体测血压，昏迷病人翻身时应防止肢体受压，停止输液期间每周冲封管2次。
5.4.3 合理安排输液的顺序，先输高营养液体后输等渗液体。输血时加强巡视，输血后用生理盐水迅速冲管，减少有形成分的附着。5.4.4 导管堵塞后首先检查外部因素和患者体位，导管扭曲打折时，一般阻塞部位在导管的体外段，经仔细检查便可发现，解除扭曲和打折即可解除阻塞。当液体输入速度减慢时，用生理盐水反复冲洗至输液通畅，当液体不滴时，切勿加压冲洗，可借负压使用肝素液与血栓充分接触，将血管内血栓条抽出，再回抽2ml血液，观察判断针筒内无血凝块再接补液系统，论文导读：
如无效再用尿激酶10万单位加生理盐水50ml推注，边推边回抽至通畅，经以上处理无效时拔管[13]。

5.5 导管脱出和断裂的预防及护理

5.5.1 做好患者的健康宣教，避开带管的手臂过度用力，避开盆浴及泡浴，避开大范围手臂旋转活动，注意衣服袖口不宜过紧，以免穿脱衣服时把导管带出。
5.5.2 换药时应严格观察并记录导管的刻度，自下向上小心拆除原有的贴膜，避开牵拉导管，严禁导管体外部分移入体内[14]。
5.5.3 为避开损伤导管，不要使用锐器去除敷料，如导管外部分断裂时可以进行修复，可在绝对的无菌下自断裂处剪断远端的导管，重新接上连接器和肝素帽，严重者拔管。体内部分断裂时应立即处理，首先加压固定导管，用手指压住导管远端的血管或上臂近腋窝处扎止血带，及时行X线检查，确定导管位置，行介入手术取出导管[15]。
5.5.4 导管已脱出者，尽量保持体内留置30cm以上，在无菌操作下，消毒固定体外导管，更换敷料，牢固固定后继续使用。
6 PICC拔管的护理
拔出导管时动作要轻柔，帮助病人摆好体位，仔细除掉敷料，常规消毒皮肤，在插管处抓住导管，与皮肤平行慢慢拔出。拔完后，置无菌纱布于针孔处，轻压至不出血为止，然后胶布固定，观察拔出的导管尖端是否完整，测量管长，并与插管时的长度作比较。
PICC的应用无论是抢救危重患者，还是肿瘤患者的化疗，手术及烧伤病人的静脉高营养等均解决了反复穿刺的痛苦，化疗药物外渗的后顾之忧及高渗药物对外周血管的损害。它具有许多优点，但也存在一些并发症，如何降低PICC置管后各种并发症的发生率是目前广泛关注的护理研究热点，如何正确掌握各种并发症的预防和护理，才能更多地造福于患者，PICC将有更加广阔的应用前景。
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