试谈改善静脉输液记录护理书写体会
最后更新时间：2024-03-24
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论文导读：带、关节、硬化、受伤感染的静脉。这样可以防止因关节活动使留置针折曲。良好的血管弹性可保证穿刺成功及套管的留置。静脉置管保留3～5d，最长不得超过l周。静脉留置针再启用时，必须先抽回血，见到回血后方可使用，不能用注射器用力将套管内阻塞的血凝块推入血管内，以免发圭栓塞。每天输液前均应评估留置针的保留情况，并记于
1004-4949（2013）12-108-02
静脉输液条是护理文件书写的一项内容，是最常见的护理工作之一，也是三查七对工作的重要体现。护士工作繁忙、琐碎及操作的机械性、重复性，使护理工作差错的发生增加，如果缺少查对或查对不及时，易造成差错事故的发生。有报道显示，静脉输液是发生护患纠纷最多的治疗环节。我院护理部为认真落实质量安全年的各项工作，于2011年3月至2013年7月开始在全院护理单元开展规范静脉输液条的书写工作，并把此项工作作为护理质量考核的一项重要内容。在落实的过程中，护理人员由不习惯到逐渐适应直至认知落实，并体会到了此项环节操作的重要性及优越性。现结合笔者在护理工作中的体会，就如何加强环节管理，规范输液条书写的具体策略论述如下。
1 传统护理记录
①长期以来的护理传统使护士习惯于处于医疗服务的主导地位。在实践中，护士则更多地考虑如何尽快解决影响患者健康的根本理由，而忽视潜在的法律理由，对一些可能引发的护理纠纷认识不足[3]。护士注重收集并解决患者有关影响健康理由的资料，却忽视护理记录，重做轻记现象比较普遍。如某案例：患者吕某某，因“因卒中”昏迷住改善静脉输液记录的护理书写体会相关论文由www.7ctime.com收集,如需论文.院治疗，在数十天的护理记录中只字未提如何预防褥疮的具体措施，如定时翻身、按摩、勤换床单等，患者一旦出现褥疮，在医疗纠纷举证责任倒置的今天就无法举证。②传统的护理记录模式的缺陷。整体护理病历主观资料多，易造成与医疗不一致；缺乏所实施护理措施和落实医嘱过程中的动态护理记录，忽略非操作性护理措施的记录等。如某案例：患者陶某某，因“肺心病”入院，护理记录只描述遵医嘱执行各项操作，病情有所缓解，尿量尚可，睡眠尚可。对于各项检查及结果、临床表现以及采取的护理措施均未详尽记录。
2 新护理记录的书写要求
①应明确护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，是《医疗事故处理条例》中实行举证责任倒置的原始凭证[4]。增强法律意识，规范护理记录书写，有利于推动医院全面建设，有效防范护理纠纷，保护患者和护理人员的合法权益。②护理病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，可与医生共同询问病史。病历在患者入院后24 h内完成，总责任护士（护师以上人员）或护士长审阅，做必要的修改和补充并签名，修改和签名一律用红笔。护理理由要确切，必须是属于护理范畴、用护理手段能解决的健康理由，防止把医疗诊断或护理措旋作为护理理由。护理理由或护理诊断应分清主次，按顺序排列，急需解决的理由列于最前。表格病历中各项目需逐一认真填写.无内容者划斜线。患者出院前应按时完成护理小结、护理评价与出院（家庭）指导。
3 静脉输液护理记录中存在的理由
①目前我院由于护理人员的缺乏，护士每天忙于繁杂的护理工作，对书写护理记录有厌倦心理，应付完成，且与患者沟通交流少，忽视患者阳性体征；由于法律意识的淡薄，对护理记录没有引起足够的重视，记录不真实，不客观。我院属综合型医院.患者的病种多且复杂，静脉输液治疗过程使用高渗、刺激性的液体较多。所以，在静脉输液治疗中必须提高护理记录书写水平，严格遵守《病历书写规范的要求》。②静脉输液在护理工作中占有很大一部分，在静脉治疗普及及留置针广泛使用的今天，为了更好地做好护理工作，必须做好静脉 输液的相关护理记录。静脉输液过程中静脉留置针是一种先进的新型输液器材，可以长时间留置在静脉内，用于持续或间断静脉输液、输血、肿瘤化疗及长期静脉高营养输液。静脉留 置针的应用不仅减轻了患者由于反复静脉穿刺而带来的痛苦，保护了血管，有利于多次间歇给药和紧急抢救，而且还减轻了护士的工作量，但在使用过程中，如果掌握不当，往往达不到预期的效果。为了更好地使用留置针，在静脉输液治疗中应做好详细的记录。
4 改善策略
①静脉输液治疗前首先做好宣教解释工作，介绍其目的 及作用，评估患者的静脉情况选择合适的留置针，并做相关的 记录，如穿刺使用的留置针的型号、穿刺部位、固定情况及宣 教的内容。静脉留置针的穿刺应选择在血管弹性好的非关节 部位，避开选择靠近神经、韧带、关节、硬化、受伤感染的静脉。这样可以防止因关节活动使留置针折曲。良好的血管弹性可 保证穿刺成功及套管的留置。静脉置管保留3～5 d，最长不 得超过l周。静脉留置针再启用时，必须先抽回血，见到回血后方可使用，不能用注射器用力将套管内阻塞的血凝块推入血管内，以免发圭栓塞。每天输液前均应评估留置针的保留情况，并记于护理记录单上，如留置针穿刺部位是否有红肿硬结，给予冲管时是否通畅。每天输液完毕按规定用常温生理盐水或肝素盐水封管。使用静脉留置针时，每日观察穿刺局部有无红肿、触痛等现象，注意沿静脉走向有无静脉炎症反应。如有应立即拔除，重新穿刺。对于封管，我们也应在每次封管后在护理记录单上对封管情况有所描述。当留置针穿刺部位皮肤出现红肿硬结情况或者保留时间达到5d时要为患者拔除留置针，并在护理记录单上有拔管记录。②护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分，是护方举证的重要资料。因此.必须从执法的高度认识护理记录的重要性，并将其纳入护士培训、考核计划，以确保书写质量的逐步提高。提高护士的业务技能，保证护理记录书写质量[5]。护士的业务技能反映在观察病情的能力、护理患者的能力以及书写表达水平上，需要一定的基础知识和专业知识做基础。只有具备了 扎实的知识和技能，才能做到评估准确、措施有效，书面记录准确表达，增强记录可信度。要遵循“三个随时、三个重点、三个不能有’源则：有理由随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗及手术裔后随时记；重点记录客观事实、护理行为、护上确实傲过的事情；客观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾记录不能有，含糊其辞的记录不能有。
综上所述，在静脉输液中使用新的护理记录书写规范，不仅提高护士的业务技能，保证护理记录书写质量，还可以维护医患双方的权益。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.医疗事故处理条例[M论文导读：].北京：中国法制出版社，2002：2—5.邓丽珍，关于医疗纠纷举证责任理由座谈会召开.中国医院杂志，200—6（5）：31.李冀宁.正确认识医疗诉讼的举证责任倒置、规范医务人员的医疗行为.医学与哲学，2002（7）：13—15.上一页12
].北京：中国法制出版社，2002：2—5.
[2] 邓丽珍，关于医疗纠纷举证责任理由座谈会召开[J].中国医院杂志，200—6（5）：31.
[3] 李冀宁.正确认识医疗诉讼的举证责任倒置、规范医务人员的医疗行为[J].医学与哲学，2002（7）：13—15.
1004-4949（2013）12-108-02
静脉输液条是护理文件书写的一项内容，是最常见的护理工作之一，也是三查七对工作的重要体现。护士工作繁忙、琐碎及操作的机械性、重复性，使护理工作差错的发生增加，如果缺少查对或查对不及时，易造成差错事故的发生。有报道显示，静脉输液是发生护患纠纷最多的治疗环节。我院护理部为认真落实质量安全年的各项工作，于2011年3月至2013年7月开始在全院护理单元开展规范静脉输液条的书写工作，并把此项工作作为护理质量考核的一项重要内容。在落实的过程中，护理人员由不习惯到逐渐适应直至认知落实，并体会到了此项环节操作的重要性及优越性。现结合笔者在护理工作中的体会，就如何加强环节管理，规范输液条书写的具体策略论述如下。
1 传统护理记录
①长期以来的护理传统使护士习惯于处于医疗服务的主导地位。在实践中，护士则更多地考虑如何尽快解决影响患者健康的根本理由，而忽视潜在的法律理由，对一些可能引发的护理纠纷认识不足[3]。护士注重收集并解决患者有关影响健康理由的资料，却忽视护理记录，重做轻记现象比较普遍。如某案例：患者吕某某，因“因卒中”昏迷住改善静脉输液记录的护理书写体会相关论文由www.7ctime.com收集,如需论文.院治疗，在数十天的护理记录中只字未提如何预防褥疮的具体措施，如定时翻身、按摩、勤换床单等，患者一旦出现褥疮，在医疗纠纷举证责任倒置的今天就无法举证。②传统的护理记录模式的缺陷。整体护理病历主观资料多，易造成与医疗不一致；缺乏所实施护理措施和落实医嘱过程中的动态护理记录，忽略非操作性护理措施的记录等。如某案例：患者陶某某，因“肺心病”入院，护理记录只描述遵医嘱执行各项操作，病情有所缓解，尿量尚可，睡眠尚可。对于各项检查及结果、临床表现以及采取的护理措施均未详尽记录。
2 新护理记录的书写要求
①应明确护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，是《医疗事故处理条例》中实行举证责任倒置的原始凭证[4]。增强法律意识，规范护理记录书写，有利于推动医院全面建设，有效防范护理纠纷，保护患者和护理人员的合法权益。②护理病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，可与医生共同询问病史。病历在患者入院后24 h内完成，总责任护士（护师以上人员）或护士长审阅，做必要的修改和补充并签名，修改和签名一律用红笔。护理理由要确切，必须是属于护理范畴、用护理手段能解决的健康理由，防止把医疗诊断或护理措旋作为护理理由。护理理由或护理诊断应分清主次，按顺序排列，急需解决的理由列于最前。表格病历中各项目需逐一认真填写.无内容者划斜线。患者出院前应按时完成护理小结、护理评价与出院（家庭）指导。
3 静脉输液护理记录中存在的理由
①目前我院由于护理人员的缺乏，护士每天忙于繁杂的护理工作，对书写护理记录有厌倦心理，应付完成，且与患者沟通交流少，忽视患者阳性体征；由于法律意识的淡薄，对护理记录没有引起足够的重视，记录不真实，不客观。我院属综合型医院.患者的病种多且复杂，静脉输液治疗过程使用高渗、刺激性的液体较多。所以，在静脉输液治疗中必须提高护理记录书写水平，严格遵守《病历书写规范的要求》。②静脉输液在护理工作中占有很大一部分，在静脉治疗普及及留置针广泛使用的今天，为了更好地做好护理工作，必须做好静脉 输液的相关护理记录。静脉输液过程中静脉留置针是一种先进的新型输液器材，可以长时间留置在静脉内，用于持续或间断静脉输液、输血、肿瘤化疗及长期静脉高营养输液。静脉留 置针的应用不仅减轻了患者由于反复静脉穿刺而带来的痛苦，保护了血管，有利于多次间歇给药和紧急抢救，而且还减轻了护士的工作量，但在使用过程中，如果掌握不当，往往达不到预期的效果。为了更好地使用留置针，在静脉输液治疗中应做好详细的记录。
4 改善策略
①静脉输液治疗前首先做好宣教解释工作，介绍其目的 及作用，评估患者的静脉情况选择合适的留置针，并做相关的 记录，如穿刺使用的留置针的型号、穿刺部位、固定情况及宣 教的内容。静脉留置针的穿刺应选择在血管弹性好的非关节 部位，避开选择靠近神经、韧带、关节、硬化、受伤感染的静脉。这样可以防止因关节活动使留置针折曲。良好的血管弹性可 保证穿刺成功及套管的留置。静脉置管保留3～5 d，最长不 得超过l周。静脉留置针再启用时，必须先抽回血，见到回血后方可使用，不能用注射器用力将套管内阻塞的血凝块推入血管内，以免发圭栓塞。每天输液前均应评估留置针的保留情况，并记于护理记录单上，如留置针穿刺部位是否有红肿硬结，给予冲管时是否通畅。每天输液完毕按规定用常温生理盐水或肝素盐水封管。使用静脉留置针时，每日观察穿刺局部有无红肿、触痛等现象，注意沿静脉走向有无静脉炎症反应。如有应立即拔除，重新穿刺。对于封管，我们也应在每次封管后在护理记录单上对封管情况有所描述。当留置针穿刺部位皮肤出现红肿硬结情况或者保留时间达到5d时要为患者拔除留置针，并在护理记录单上有拔管记录。②护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分，是护方举证的重要资料。因此.必须从执法的高度认识护理记录的重要性，并将其纳入护士培训、考核计划，以确保书写质量的逐步提高。提高护士的业务技能，保证护理记录书写质量[5]。护士的业务技能反映在观察病情的能力、护理患者的能力以及书写表达水平上，需要一定的基础知识和专业知识做基础。只有具备了 扎实的知识和技能，才能做到评估准确、措施有效，书面记录准确表达，增强记录可信度。要遵循“三个随时、三个重点、三个不能有’源则：有理由随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗及手术裔后随时记；重点记录客观事实、护理行为、护上确实傲过的事情；客观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾记录不能有，含糊其辞的记录不能有。
综上所述，在静脉输液中使用新的护理记录书写规范，不仅提高护士的业务技能，保证护理记录书写质量，还可以维护医患双方的权益。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.医疗事故处理条例[M论文导读：].北京：中国法制出版社，2002：2—5.邓丽珍，关于医疗纠纷举证责任理由座谈会召开.中国医院杂志，200—6（5）：31.李冀宁.正确认识医疗诉讼的举证责任倒置、规范医务人员的医疗行为.医学与哲学，2002（7）：13—15.上一页12
].北京：中国法制出版社，2002：2—5.
[2] 邓丽珍，关于医疗纠纷举证责任理由座谈会召开[J].中国医院杂志，200—6（5）：31.
[3] 李冀宁.正确认识医疗诉讼的举证责任倒置、规范医务人员的医疗行为[J].医学与哲学，2002（7）：13—15.