试议医疗保险支付方式改革

论文导读：
摘要：医疗理由是各国政府和居民十分关注的理由，为了解决民众“看病贵”的理由，我国积极推行覆盖医疗保险制度。现有的医疗保险支付方式形成了一种对供给方过度供给和需求方过度消费的激励，推动了医疗费用的高涨，因此在保障居民健康的前提下只有合理地制约费用才能使医疗保险体系能够可持续运转。本文将从理论视角简要分析医保目前状况的成因，并结合比较不同种类医疗保险支付方式，提出复合式医疗保险支付方式的改革办法。
关键词：医疗保险；支付方式；医疗费用；信息不对称
1001-828X（2014）06-00-02
医疗理由是各国政府和居民十分关注的理由，为了解决民众“看病贵”的理由，我国积极推行覆盖医疗保险制度。医疗保险制度是筹集、开发、配置和利用卫生资源的一种制度，通过医疗保险费用支付的方式抵御和分担风险。但是现有的医疗保险支付方式形成了一种对供给方过度供给和需求方过度消费的激励，推动了医疗费用的高涨。因此医疗保险中的关键理由是在保障居民健康的前提下， 如何更好地制约费用， 使得医疗保险体系能够可持续运转。本文将从理论视角简要分析医保目前状况的成因，并结合比较不同种类医疗保险支付方式，提出复合式医疗保险支付方式的改革办法。

一、医疗保险支付中的经济学分析

医疗保险支付体系当中存在三方博弈主体：医院、病人、医疗保险机构。假定医疗市场由政府限制定价，病人是医疗行为的需求方，医院是医疗行为的供给方，医疗保险机构在其中进行机制设计和监督来推动医疗资源的效率使用。
医疗具有不确定性和信息不对称两大特征。不确定性是指病人对于自身的医疗需求是有不确定性的，个体难以预料疾病的发生。信息不对称是指医生和病人之间信息的不对称，医疗是一个专业知识的服务，病人对于医生提供医疗服务的数量和质量缺乏足够的认知。并且，医疗市场的准入机制使得医疗市场处于不完全竞争状态，那么缺乏竞争机制制约医疗服务的数量和质量，将加剧信息不对称带来的资源错配。
从供给方视角来看，医疗给定时，医院追求利润最大化，将导致过量供给和医疗质量下降。医生处于信息优势，病人处于信息劣势，医生有诱导性消费的激励，促使病人过量消费医疗产品，如增加检查项目、多开处方、延长住院时间等。另一方面，医疗质量与成本正相关，通过降低质量减少成本，如降低单位患者诊疗时间等。
从需求方视角来看，病人具有道德风险行为倾向。拥有保险的病人可能会比没有保险的病人更缺乏“预防医病”的激励，因为预防不会是没有成本的，这种病人因为保险机制转变了自身行为而导致疾病发生概率的变化称为“事前道德风险”；疾病发生后，面对多种治疗方案，病人往往因错误观念认为医疗服务反映了治疗的效果倾向于使用“昂贵”的治疗方案，被称为“事后道德风险”。同时，由于医疗保险的提供使得个体直接承担的费用低于医疗的实际成本，病人也有过度消费的激励。事前道德风险可以通过对病人实行比例支付、设置支付门槛等方式避开。
医疗市场存在供给方过度供给和需求方过度消费的激励，因此，医疗保险支付方式的机制设计正是要努力消除市场不完全带来的医疗卫生资源的过度利用，维持医疗保险系统的可持续发展。

二、不同种类医疗保险支付方式比较

目前，国内国际普遍实行的医疗保险支付方式按服务项目支付制、有总额预算制、按人头付费制、按病重付费制，且后三种方式属于定额付费方式。
1.按服务项目支付制。按服务项目支付制由医疗管制部门制定指导性的医疗，由医院和医疗保险组织协商确定医疗服务收费标准，医疗机构按照标准提供医疗服务，保险机构按实际发生的医疗费用来支付。其优点在于策略简便适用范围广，医院有激励完全的为病人提供高质量服务，同时病人的医疗需求也能够得到满足。但弊端在于医院有激励提供过度服务，对病人诱导需求创造消费，因此管理成本高，容易导致卫生费用的高涨。
2.总额预算制。总额预算制由医疗保险机构与医院协商确定医疗卫生机构一定时期的支付总额，期间不论实际发生费用多少，都以预算作为支付的最高限额，医院对病人提供规定的医疗服务，并自主决定预算款项的使用。其优点在于医院自主性强，管理成本低，结算简单，同时又能很好的起到预算约束作用，限制医院随意增加病人医疗服务量，从而有效制约费用。其弊端在于医院在硬预算约束下，不合理减少医疗服务供给，抑制需方的合理医疗需求，导致医疗服务数量的减少、服务强度和质量的下降。因此，总额预算制需要保险机构制定合理的预算规模和提供有效的医疗服务质量监督。
3.按人头付费制。按人头付费制由医疗保险机构预先支付固定时期内每个病人的保费，医院提供合同规定的一切医疗服务，不再另收费。固定的人头费机制会促使医院自觉采取费用制约措施，开展预防措施，降低医疗费用。但是弊端在于可能出现“撇脂”现象，医院拒绝为重症病人服务等情况，因此按人头付费制需要保险机构进行有效监督。
4.按病种付费制。按病种付费制根据国际疾病分类策略测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，并预先支付给医院的医疗保险费用支付方式。该付费制下医院收入只与每个病例和诊断有关，医院可以通过降低成本获取更大利润，避开过度医疗，同时管理精细有利于收支相抵。但弊端也相对明显，疾病测算系统较为复杂，实施成本大，也容易使三方产生分歧；病人和医院可以通过一次治疗多次住院方式取得多次补偿。
综上，不同种类支付方式之间各有优势，但同时存在弊端。本文将不同支付方式优劣总结在图1中。
图1 不同医疗保险支付方式的比较
方式预防 医疗质量成本制约适用范围
按服务付费0++--特殊疑难病症
总额预算制+-+普遍适用
按人头付费++-+门诊服务、社区医疗
按病种付费0++甲状腺、肿阑尾炎、白内障等

三、复合式医疗保险支付方式改革的探索

随着我国医疗保险制度逐步推广，合理的支付方式成为医保制度科学可持续发展的重要因素。世界范围内由于各国面对医疗费用高涨的压力，缺乏成本制约的按服务付费制被定额付费方式取代将成为趋势。基于医疗保险支付方式的分析，针对我国医保目前状况，本文提出以总额预算制为基础论文导读：
，辅以其他付费方式的复合式医保支付方式。
发挥不同保险支付方式的优势，对不同的病种范围使用不同的支付方式。按病种付费适用于诊断明确、治疗策略相对稳定的病种；覆盖人口多、医保覆盖率高的基本医疗服务可采取按人头付费方式，也能积极发挥预防的作用，适用于社区医疗、乡村医疗和门诊服务；对床日费用稳定、床位利用率高和延长住院天数不能显著增加费用的疾病可按床日费用付费，如精神病；对于特殊疑难病症采用按服务付费，可以取得较好的治疗效果，但要严格制约其比例；对于一般的疾病类型可普遍采用总额预算制，随着病种测算策略的改善和医保覆盖的扩大可以逐步用其他适宜策略来替代，今后按病种支付应该成为主要的支付方式。
健全医疗监督机制，更好发挥医疗保险支付功能。将预付制与后付制相结合，预付制普遍存在降低医疗质量的担忧，可以将预付费用进行比例留存，留存部分依据病人治疗评价来支付，调动病人监督医疗质量。将总额预付制与按人头付费制结合，引入不同医院对卫生资源的分割竞争，预付总额的调整与所覆盖人数相关以及与就医次数相关，同时限制复诊率，发挥医疗服务质量的竞争机制。建立医疗信息披露机制，既有利于加强医院内部的监督管理，又有利于提高服务透明度，克服医疗信息的不对称。
参考文献：
[1]郭有德.医疗保险中道德风险的经济学分析[J].复旦学报：社会科学版，2011（1）.
[2]孟庆跃.医疗保险支付方式改革对费用制约的影响分析[J].卫生经济研究，2002，9：18-21.
[3]王阿娜.医疗费用的制约与医疗保险支付方式的改革[J].宏观经济研究，2012（5）：76-79.
[4]郑大喜.医疗保险费用支付方式的比较及其选择[J].中国初级卫生保健，2005，19（6）：6-9.