对于妇产科腹部手术切口解剖学特点与切口愈合
最后更新时间：2024-04-14
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论文导读：
1672-3783（2013）12-0308-02
做好手术首先要对术部进行选择，结合实际情况，综合考虑以下因素操作简便、充分暴露术野、延长切口的可能性、切口组织张力的大小、切口愈合后的美观性以及既往手术瘢痕的部位[1]。本文拟对妇产科腹部术部的选择原则、切口的类型、解剖学特点及切口愈合过程中的相关理由进行介绍。
1妇产科腹部术部切口及解剖学特点
妇产科腹部手术主要有以下三种切口方式：下腹壁纵切口、下腹壁横切口及下腹壁斜切口。临床上主要采用前面两种手术切口。
1.1下腹壁纵切口及其解剖学特点：妇产科下腹壁切口的各种类型中，以正中方式为大多数临床医生采用。正中切口是在脐下沿腹正中线做的切口，进腹快，对组织损伤较小，出血少，术野暴露较好，在脐部环绕即可根据手术需要延长切口至上腹部； 旁正中切口是在腹正中线旁 2cm 纵行切开，易于延长切口，是妇科恶性肿瘤手术的常用切口[2]。下腹壁正中切口不仅容易掌握，更是对术者的造成的组织损伤减小到最低程度。故本文就以正中切口为基础，绍下腹壁切口的解剖学特点，由腹壁皮肤到肌肉层再到腹腔依次为：①皮肤及皮下组织：1861年，Langer通过对尸体解剖研究，绘制出皮肤的纹理线，即著名的 Langer 线[3]。它是真皮层内的胶原纤维束按张力方向平行排列形成的，在下腹部基本呈水平方向，纵切口垂直切断了 Langer 线，切口愈合时瘢痕较宽。下腹壁皮下脂肪血供来源于腹壁浅血管，对于小出血点可钳夹或电凝止血。下腹原有切口者，应将原切口瘢痕切除，在瘢痕两侧切开皮肤，切口应稍向内倾斜，呈纺锤形，便于缝合切口两端； 或远离切口作平行新切口，如交叉斜切，血供不佳，影响愈合[4]。②腹白线：双侧腹直肌鞘前后层在腹前壁正中相互交织构成腹白线（linea alba），上端起自胸骨剑突，下端附着于耻骨联合。脐以下的白线因两侧腹直肌相互靠拢而变窄，故而脐下正中切口时，因有肌肉加强，血供较充分，很少发生切口疝或切口裂开。且临床实践显示，连续缝合筋膜的切口裂开率并不高于间断缝合法，因连续缝合时张力平均分布在整条连续的缝合线上[5]。③腹直肌鞘前层：腹壁的三层阔肌腱膜包绕腹直肌构成腹直肌鞘，分前、后两层，前层是由腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层相互融合而成，可沿腹白线或腹白线一侧将其切开至耻骨联合上缘，如越过耻骨联合或深入耻骨后筋膜，则可能引起术后局部疼痛。腹直肌鞘前层内下方为锥状肌，起自耻骨联合前面，止于腹白线下方，有维持腹白线张力的作用。此肌肉的中间有一缝隙常无血管通过，故从此处很容易切入充分暴露出膀胱前间隙[6]。在缝合腹直肌前鞘时，不能过密，打结松紧适度，否则会影响切缘组织的血运。④、腹直肌：腹直肌位于腹前壁正中线的两侧，起自耻骨联合和耻骨嵴，向上止于剑突和第5～7 肋软骨[7]，全长被横行的腱划分成数个肌腹。腱划与腹直肌鞘前层紧密结合，而未与腹直肌鞘的后层融合，故而腹直肌的后面是完全游离的，手术切开腹直肌鞘前层后可向外侧牵拉腹直肌，以暴露腹直肌鞘后层。需注意的是，腹壁下动脉从腹直肌后方进入肌层，且距腹直肌内侧缘仅2～3cm，因此，向外侧分离腹直肌时不宜过远或过深，以免损伤腹壁下动脉。⑤、腹直肌鞘后层：腹直肌鞘后层由腹内斜肌腱膜后层和腹横肌腱膜组成。在脐下4～5cm 以下，鞘后层的腱膜移至前层，导致鞘后层下部缺失，形成弓状游离下缘，称弓状线（arcuate line），又称半环线[7]。弓状线以下，腹直肌后面直接与腹横筋膜相贴，故脐下正中切口术后的切口疝往往发生在该薄弱部位。⑥、腹膜：切开腹直肌鞘后层即可暴露壁腹膜，而在肥胖患者，则见一层腹膜外脂肪，可用手指或组织剪分离脂肪。需注意腹膜外脂肪的血管为横向或斜向走行的，应与纵行分布的大网膜血管相鉴别，避开损伤。脐下的壁腹膜可见脐尿管闭锁形成的脐正中襞（从膀胱顶到脐） 和脐动脉闭锁形成的脐内侧襞，如影响腹膜切开，可切断结扎。在剪开靠近切口下缘的腹膜时，可向膀胱顶部两侧切开，避开损伤膀胱[8]。而关闭腹膜后，应用无菌生理盐水冲洗切口，以纱布蘸净或吸净，去除血块和坏死脱落的脂肪颗粒等，以防止切口感染影响愈合[9]。
1.2下腹横切口的解剖学特点：下腹横切口适用于大多数妇科良性疾病及剖宫产的手术，其最大优点就是美观，是许多女性患者所关注的。其具有如下的解剖学特点：①研究显示，在下腹部使垂直切口边缘相互靠近所需的力量是水平切口的30 倍[6]，即横切口组织具有的自然张力明显高于纵切口，不易发生切口疝。②横切口基本平行于下腹壁的 Langer 线，切口易于愈合且瘢痕较细，相对美观[10]。③切口位于下腹部，疼痛较轻，对术后行走和呼吸的影响小。④适用于极度肥胖的患者，因耻骨联合上方的腹壁最薄弱，进腹相对简便。⑤横切口极少损伤神经，不会干扰腹部肌肉神经刺激的传导。⑥与正中切口相比，下腹部横切口需要处理更多的腹壁血管，相对费时，且出血多，切口感染率高。⑦术野暴露相对有限，手术操作相对困难[8-9]。下腹横切口包括：Pfannenstiel 切口、Kustner 切口、Cher-ney切口、Maylard切口等，下面以Pfannenstiel为例介绍下腹横切口解剖学特点。Pfannenstiel切口解剖Pfannenstiel 切口又称耻上弧形横切口，由Pfannenstiel 倡导而得名，常用于妇科良性疾病的手术及剖宫产术[11]。该切口受腹直肌收缩影响术野暴露有限，不适用于妇科恶性肿瘤的手术。①切口：通常在耻骨联合上 1～2 横指，即阴阜稍上方，浅弧形切开皮肤及皮下组织，切口长约10～12cm。因腹壁浅动脉起自股动脉，向上行分布于腹前壁下部的皮肤及浅筋膜，腹壁浅静脉与其伴行，故在切开皮下组织时，应注意结扎或电凝腹壁浅血管，避开形成血肿影响愈合。②腹直肌鞘前层：分离皮下组织深面的浅筋膜深层-Scarpa筋膜，即可暴露腹直肌鞘前层，弧形横向切开腹直肌鞘前层，向两侧延长时需注意腹直肌外侧缘的腹壁下血管，应避开损伤与结扎。下腹部横切口越低越容易损伤腹壁下动脉，而弓状线论文导读：
以下的出血可在后腹膜间隙向两侧及下方蔓延，导致腹部和盆腔的巨大血肿[4]。③腹直肌：沿腹白线，将腹直肌从腹直肌鞘前层上锐性分离下来，分离范围上达脐部，下至耻骨弓下缘。④腹膜：在正中钝性分离腹直肌即暴露出腹膜，切开腹膜的策略和正中切口相同。横切口腹膜外脂肪和膀胱前筋膜相延续，故切开腹膜前更需仔细辨认，而以脐尿管为标记，则很容易找到膀胱顶部，提起并切断脐尿管是一种简便的打开腹腔的策略。
1672-3783（2013）12-0308-02
做好手术首先要对术部进行选择，结合实际情况，综合考虑以下因素操作简便、充分暴露术野、延长切口的可能性、切口组织张力的大小、切口愈合后的美观性以及既往手术瘢痕的部位[1]。本文拟对妇产科腹部术部的选择原则、切口的类型、解剖学特点及切口愈合过程中的相关理由进行介绍。
1妇产科腹部术部切口及解剖学特点
妇产科腹部手术主要有以下三种切口方式：下腹壁纵切口、下腹壁横切口及下腹壁斜切口。临床上主要采用前面两种手术切口。
1.1下腹壁纵切口及其解剖学特点：妇产科下腹壁切口的各种类型中，以正中方式为大多数临床医生采用。正中切口是在脐下沿腹正中线做的切口，进腹快，对组织损伤较小，出血少，术野暴露较好，在脐部环绕即可根据手术需要延长切口至上腹部； 旁正中切口是在腹正中线旁 2cm 纵行切开，易于延长切口，是妇科恶性肿瘤手术的常用切口[2]。下腹壁正中切口不仅容易掌握，更是对术者的造成的组织损伤减小到最低程度。故本文就以正中切口为基础，绍下腹壁切口的解剖学特点，由腹壁皮肤到肌肉层再到腹腔依次为：①皮肤及皮下组织：1861年，Langer通过对尸体解剖研究，绘制出皮肤的纹理线，即著名的 Langer 线[3]。它是真皮层内的胶原纤维束按张力方向平行排列形成的，在下腹部基本呈水平方向，纵切口垂直切断了 Langer 线，切口愈合时瘢痕较宽。下腹壁皮下脂肪血供来源于腹壁浅血管，对于小出血点可钳夹或电凝止血。下腹原有切口者，应将原切口瘢痕切除，在瘢痕两侧切开皮肤，切口应稍向内倾斜，呈纺锤形，便于缝合切口两端； 或远离切口作平行新切口，如交叉斜切，血供不佳，影响愈合[4]。②腹白线：双侧腹直肌鞘前后层在腹前壁正中相互交织构成腹白线（linea alba），上端起自胸骨剑突，下端附着于耻骨联合。脐以下的白线因两侧腹直肌相互靠拢而变窄，故而脐下正中切口时，因有肌肉加强，血供较充分，很少发生切口疝或切口裂开。且临床实践显示，连续缝合筋膜的切口裂开率并不高于间断缝合法，因连续缝合时张力平均分布在整条连续的缝合线上[5]。③腹直肌鞘前层：腹壁的三层阔肌腱膜包绕腹直肌构成腹直肌鞘，分前、后两层，前层是由腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层相互融合而成，可沿腹白线或腹白线一侧将其切开至耻骨联合上缘，如越过耻骨联合或深入耻骨后筋膜，则可能引起术后局部疼痛。腹直肌鞘前层内下方为锥状肌，起自耻骨联合前面，止于腹白线下方，有维持腹白线张力的作用。此肌肉的中间有一缝隙常无血管通过，故从此处很容易切入充分暴露出膀胱前间隙[6]。在缝合腹直肌前鞘时，不能过密，打结松紧适度，否则会影响切缘组织的血运。④、腹直肌：腹直肌位于腹前壁正中线的两侧，起自耻骨联合和耻骨嵴，向上止于剑突和第5～7 肋软骨[7]，全长被横行的腱划分成数个肌腹。腱划与腹直肌鞘前层紧密结合，而未与腹直肌鞘的后层融合，故而腹直肌的后面是完全游离的，手术切开腹直肌鞘前层后可向外侧牵拉腹直肌，以暴露腹直肌鞘后层。需注意的是，腹壁下动脉从腹直肌后方进入肌层，且距腹直肌内侧缘仅2～3cm，因此，向外侧分离腹直肌时不宜过远或过深，以免损伤腹壁下动脉。⑤、腹直肌鞘后层：腹直肌鞘后层由腹内斜肌腱膜后层和腹横肌腱膜组成。在脐下4～5cm 以下，鞘后层的腱膜移至前层，导致鞘后层下部缺失，形成弓状游离下缘，称弓状线（arcuate line），又称半环线[7]。弓状线以下，腹直肌后面直接与腹横筋膜相贴，故脐下正中切口术后的切口疝往往发生在该薄弱部位。⑥、腹膜：切开腹直肌鞘后层即可暴露壁腹膜，而在肥胖患者，则见一层腹膜外脂肪，可用手指或组织剪分离脂肪。需注意腹膜外脂肪的血管为横向或斜向走行的，应与纵行分布的大网膜血管相鉴别，避开损伤。脐下的壁腹膜可见脐尿管闭锁形成的脐正中襞（从膀胱顶到脐） 和脐动脉闭锁形成的脐内侧襞，如影响腹膜切开，可切断结扎。在剪开靠近切口下缘的腹膜时，可向膀胱顶部两侧切开，避开损伤膀胱[8]。而关闭腹膜后，应用无菌生理盐水冲洗切口，以纱布蘸净或吸净，去除血块和坏死脱落的脂肪颗粒等，以防止切口感染影响愈合[9]。
1.2下腹横切口的解剖学特点：下腹横切口适用于大多数妇科良性疾病及剖宫产的手术，其最大优点就是美观，是许多女性患者所关注的。其具有如下的解剖学特点：①研究显示，在下腹部使垂直切口边缘相互靠近所需的力量是水平切口的30 倍[6]，即横切口组织具有的自然张力明显高于纵切口，不易发生切口疝。②横切口基本平行于下腹壁的 Langer 线，切口易于愈合且瘢痕较细，相对美观[10]。③切口位于下腹部，疼痛较轻，对术后行走和呼吸的影响小。④适用于极度肥胖的患者，因耻骨联合上方的腹壁最薄弱，进腹相对简便。⑤横切口极少损伤神经，不会干扰腹部肌肉神经刺激的传导。⑥与正中切口相比，下腹部横切口需要处理更多的腹壁血管，相对费时，且出血多，切口感染率高。⑦术野暴露相对有限，手术操作相对困难[8-9]。下腹横切口包括：Pfannenstiel 切口、Kustner 切口、Cher-ney切口、Maylard切口等，下面以Pfannenstiel为例介绍下腹横切口解剖学特点。Pfannenstiel切口解剖Pfannenstiel 切口又称耻上弧形横切口，由Pfannenstiel 倡导而得名，常用于妇科良性疾病的手术及剖宫产术[11]。该切口受腹直肌收缩影响术野暴露有限，不适用于妇科恶性肿瘤的手术。①切口：通常在耻骨联合上 1～2 横指，即阴阜稍上方，浅弧形切开皮肤及皮下组织，切口长约10～12cm。因腹壁浅动脉起自股动脉，向上行分布于腹前壁下部的皮肤及浅筋膜，腹壁浅静脉与其伴行，故在切开皮下组织时，应注意结扎或电凝腹壁浅血管，避开形成血肿影响愈合。②腹直肌鞘前层：分离皮下组织深面的浅筋膜深层-Scarpa筋膜，即可暴露腹直肌鞘前层，弧形横向切开腹直肌鞘前层，向两侧延长时需注意腹直肌外侧缘的腹壁下血管，应避开损伤与结扎。下腹部横切口越低越容易损伤腹壁下动脉，而弓状线论文导读：
以下的出血可在后腹膜间隙向两侧及下方蔓延，导致腹部和盆腔的巨大血肿[4]。③腹直肌：沿腹白线，将腹直肌从腹直肌鞘前层上锐性分离下来，分离范围上达脐部，下至耻骨弓下缘。④腹膜：在正中钝性分离腹直肌即暴露出腹膜，切开腹膜的策略和正中切口相同。横切口腹膜外脂肪和膀胱前筋膜相延续，故切开腹膜前更需仔细辨认，而以脐尿管为标记，则很容易找到膀胱顶部，提起并切断脐尿管是一种简便的打开腹腔的策略。