研讨我院产科超声中胎儿畸形筛查医疗风险防控

论文导读：
摘要：目的 探讨产科超声中胎儿畸形筛查存在的医疗风险及其防控。策略 综合实际工作情况，结合切身感受，阐述产科超声筛查的医疗风险及其医疗风险防范。结果 基层医院产科超声存在工作人员结构不合理、法律意识不强、设备落后、孕妇往往错过最佳检查时间、社会期望值高、超声检查人员工作压力大等。结论 通过学习，建立与上级产前诊断中心的经常联系，加强宣传和详细的沟通，改善工作态度有望能减少产科超声筛查的医疗风险。
关键词：产科超声；筛查；风险；防控
我院为一所二甲医院，目前从事超声诊断工作人员7人，彩超4台，黑白超3台。2010年引进GE730四维彩超。超声检查是我院产前筛查、产前诊断的首选策略，我们超声科是产前超声筛查的最前沿阵地。超声检查对孕妇和胎儿基本不造成伤害，越来越受人们的重视，特别是四维超声的临床应用，大家能"看到"母腹中胎儿的"真面目"以及了解胎儿生长发育。由于人们对超声检查的过高期望，加上人们法制观念和自我维权意识的不断增强，所以产科超声的医疗纠纷在总的医疗纠纷中的比例较大。如何规范避开产前超声诊断风险？如何尽可能多检出胎儿畸形，如何使医患双方互相理解，互相尊重，以和谐友善的关系处理纠纷、化解误会？这是摆在我们超声医师面前的重点理由。
1我院产科超声检查存在的医疗风险
我院产科超声存在工作人员结构欠合理、法律意识不强、设备相对落后、孕妇往往错过最佳筛查畸形时间、社会期望值高、超声检查人员工作压力大等。部分超声医师忽视《母婴保健法》中赋予孕妇的知情权、选择权和隐私权等，未执行《侵权责任法》中的医务人员告知义务，未明确告知孕妇产前检查技术的安全性、有效性和风险性，未让孕妇阅读、理解、签署产前超声检查知情同意书等。只重视做，而忽视法律、法规和对孕妇的讲解、宣传。
2我院产科超声筛查的医疗风险防控
2.1我们组织超声医师学习贯彻落实执行《执业医师法》、《母婴保健法》和《侵权责任法》等，依法执业；认真学习医疗核心制度和超声检查的各项规章制度，严格按章办事；努力学习超声业务知识，增强业务技能，严格操作规范。积极创造条件参加各项业务培训班。按照《临床技术操作规范（超声医学分册）》、《产前诊断技术管理办法》、《产前超声检查指南》、等的技术要求开展各项日常工作。从事产前超声诊断的医师须经产前超声筛查培训，按照超声规范操作及检查顺序扫查出胎儿各个器官的标准切面，从而在获得标准切面的过程发现异常。正常标准切面的获得和认识是发现胎儿异常的最基本条件[1]。产前超声检查妇体位、胎儿体位、仪器设备、扫查手法、检查者的经验等多方面因素的影响，产前筛查结果又责任重大，这就要求超声医师不断学习，才能面对大量患者，在检查的一定时间内进行最有效和最全面的检查。检查医生一定要操作规范化，并运用行之有效的操作策略，这样才能提高胎儿产前畸形检出率。
产前超声胎儿畸形筛查需用高档彩超并辅助三维成像系统探测胎儿形态学异常[2]。我们向孕妇及家属告知我院实情，我院主要通过GE730四维彩超筛查胎儿畸形，一般黑白超仅能进行一般产科超声检查，不是以检测胎儿畸形为目的，而是主要对胚胎和胎儿进行大致的生长发育评估。
2.2建立与上级产前诊断中心的经常联系 虽然我院不具备产前诊断资质，但在实际工作中，又要完成大量的孕妇的产前超声检查工作。根据相关法律法规，我院按规定开展了国家卫生计生委规定的6种胎儿畸形筛查等常规产科超声诊断。我们建立了与上级产前诊断中心的经常联系制度。将产前超声筛查发现的可疑异常胎儿者及时倡议转上级产前诊断中心会诊，上级产前诊断中心则定期将确诊意见予以反馈，推动了我院超声筛查技术的提高。
2.3参加医院组织的孕妇学校讲课，加强宣传 无超声作为一项创性的技术，在产前诊断胎儿畸形中显示出其独特的优越性和诊断的准确性。但作为影像学检查，超声又具有仪器本身的局限性和依赖性，仪器质量、最佳检查时间、检查者经验、操作手法、孕妇腹壁厚度、羊水量多少、检查占用时间、胎儿自身发育情况、骨化程度、胎盘位置以及胎位等许多因素都会影响畸形胎儿在产前的检出率。美国妇产科医师协会强调无论使用哪种超声设备，亦不管在妊娠哪一阶段，即使让最有经验的超声专家进行彻底的检查，期望所有的胎儿畸形都被检测出来是不现实和不合情理的。超声检查的基础是胎儿形态和结构的解剖学异常，所以对于严重的胎儿畸形的诊断不易漏诊，但对较小的畸形由于解剖学转变不明显和胎儿血流动力学的特殊性，难以进行准确的产前诊断，如单纯的室缺或房缺、单纯腭裂等；多指（趾）、并指（趾）或缺指（趾）这类畸形则由于三维、四维超声的应用而提高了诊断率。但由于仪器设备、人员结构的影响，是很难做出完全准确无误的超声诊断。
2.4做好到位的沟通 向每一个孕妇明确告知如下内容：超声是一种无创的高科技检查技术，一般认为产前超声检查是安全无害的，目前尚无研究证实诊断性超声检查对胚胎、胎儿产生不良影响。但超声仪器具有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查。尽管超声检查是目前筛查胎儿结构畸形最有效的策略，但胎儿畸形种类繁多，有相当部分的畸形，超声检测不出或不能识别。尤其对一些无明显形态学转变的出生缺陷超声诊断仍较为困难，不能替代所有的产前诊断技术。超声检查正常也不能保证胎儿的妊娠结局绝对正常。孕妇和家属应充分了解孕期超声检查的目的、胎儿畸形检出率和超声检查的局限性。
我们告知孕妇本次超声检查提示指向内容仅限于本次报告单所列检查项目，未列项目或项目提示显示不清者患者可根据情况到上级产前诊断中心进一步检查。明确告知我院产前超声检查的范围：重点只包括国家卫生计生委规定的6大致死性畸形（无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良）。签署产前超声检查知情同意书。
沟通是多方面的，加强了与临床医师、公众及媒体等的沟通。告知临床医师：产前胎儿超声检查的时期非常重要，每一个时期都有不同的观察重点，一旦错过最佳时期，必定导致检查结果的不确定性。我们认为临床医师与产妇的沟通是极其重要的，论文导读：
他们是首诊者，详细、耐心的临床沟通能最大限度的降低孕妇及其家属的期望值。产科医师在询问孕妇的孕情时，主动告知我院能服务的范围，筛查出高危孕妇通知超声医生，重点注意什么。告知孕妇在孕期不同阶段，超声检查的主要目的，指导孕妇下次什么时间再来复查。在某种程度上能起到超声医师无法替代的作用。患者、孕妇及家属更相信临床医师。对高危孕妇可倡议上级医院或专科医院进行检查，告知那些畸形超声是无法诊断的、那些畸形还需到上级产前诊断中心进一步明确诊断。
2.5改善工作态度，认真做好每1例胎儿超声检查工作。在候诊区为孕产妇播放背景轻音乐，放置胎儿生长发育、胎儿超声检查及其局限性的科普宣教展板。我们超声医生在检查孕妇时，一边对在这次检查看到了什么，没看到什么，边做边向孕妇及家属介绍，顺便还可向孕妇及家属交待这次没看的理由，下次在什么时间复查；并告知他们超声对不同畸形的实际检出率，超声检查这次未发现理由并不意味胎儿将来一切正常，努力降低他们过高的期望值。向公众和媒体等如实介绍，不夸大其词。我们本着科学、严谨的工作态度，保证每个孕妇（筛查胎儿畸形）至少20 min检查时间，尽最大努力减少胎儿严重畸形的漏、误诊。只要我们掌握好正常胎儿解剖学、胎儿发育异常发生发展规律、扫查显示正确切面、在合适孕周按规范仔细扫查观察，就能对引起胎儿解剖结构形态较明显转变的大部分畸形作出初步诊断，可疑异常可倡议上级产前诊断中心进一步检查，为降低缺陷儿出生把好关，有效地预防及减少医疗纠纷。
参考文献：
[1]王海燕，杨艳红.基层医院提高胎儿畸形产前超声筛查阳性率的经验[J].中华医学超声杂志：电子版，2011，8（1）：187-193.
[2]杨慧.浅谈产前超声检查在胎儿畸形筛查中的应用[J].医学信息（中旬刊），2011，25（3）：1224. 编辑/张燕