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探讨病案记录的重要性与法律要求

论文导读:

浅谈病案记录的重要性与法律要求【摘要】本文就医院在日常工作中,为了保障医疗质量和医疗安全,避开发生医疗纠纷,浅谈病案记录的重要性与法律要求,就医疗过程中容易发生纠纷的几个方面进行阐述并提出策略。
  【关键词】医疗事故处理条例病历书写规范医疗纠纷病案医疗安全
  1005-0019(2015)01-0486-01
  高度的责任心和精湛娴熟的业务基本功是保障医疗质量和医疗安全的关键。而医疗质量和医疗安全是预防医疗过错侵权的治本之策。在医疗过程中,医务人员要严格执行 医师负责制、会诊制度、查房制度、查对制度、交接班制度等各项规章制度,保证医疗质量和医疗安全落实到位。下面,我想就医疗过程中病案的记录所容易引起纠纷的几方面分别阐述并提出策略:
  一:病案的书写:病案是病情发展变化和医疗过程的真实记录,是处理医患纠纷的重要法律依据。一些医务人员在书写病案时,记录简单、字迹不清或随意涂改,常常成为医患之间争论的焦点。病案中要涂改的字只能用双横线划掉,但要留有原始痕迹,不能用涂抹、补贴、挖洞等策略修改,不然就会被当作伪造病历的投诉依据。上级医师对下级医师病历的修改也用此策略,保留原始痕迹,并签全名、日期。另外,住院病历可以使用碳素墨水书写,门诊病历可以用圆珠笔书写。病历的内涵也扩大了,其中护理记录、手术护理记录、辅助检查报告单都列入病历的范畴。在入院记录的即往史中加入输血史一项内容。
  二:病历完成的及时性:根据规定,首次病程记录在病人入院的当天完成;危重病人、急诊病人及时完成;手术记录须术后12小时内完成;病程记录入院3天内每日记录,一般病人2-3天记录1次;危重病人抢救过程随时记录。任何记录包括术前小结,出院记录都要写明日期,危重病人抢救记录还应写明具体时间。如果外科医师只重视手术的具体操作,忽视病史及手术的及时记录,一旦出现理由,将有可能有口难辩。纠纷产生时,虽然仓促补上,也容易被怀疑是伪造病历,增加了解决纠纷的难度。
  三:各种记录应详尽:例如:对外伤病人的体格检查,既要有简单全身情况的描述,更要有详细专科情况的记录。对于创口的描写应有长度、深度、创缘是否整齐、是否被污染等情况。否则,当创口愈合不良、外观或功能达不到期待的效果而引起患者投诉时,医务人员很难找出造成这些后果的依据。再比如关节的损伤,如果只简单描述为关节红肿、压痛或障碍,而没有关节的屈、伸、外展、内收等具体表现,就很难鉴定功能的恢复程度。这就要求我们的医务人员在对病人进行例行体检时,一定要专业、仔细、认真,不要轻易遗漏某些专业检查,记录上要全面、客观地反映病人的真实情况,否则,在法庭上你的记录会被逐字逐句地推敲,任何一点疏漏、差错,甚至语言含糊都可能对自己、对医院造成不可弥补的损失。
  另外,如果患者在住院期间故意违反医院的规章制度,擅自外出,不遵医嘱,不配合诊疗,故意隐瞒病史等情况也要及时记录于病案之中,并保证其真实性,客观性。
  四:尊重患者的知情同意权,加强术前谈话记录的管理。
  术前谈话主要包括手术前向病人、病人家属或单位代表说明病人的病情,向他们说明手术过程中可能出现的各种意外情况以及手术后的并发症、后遗症等。目前,术前谈话记录存在严重的缺陷及理由,如果不认真对待,不及时解决,将后患无穷,医院将处于被动之中。
  1:谈话记录中的缺陷许多年以来,家属成了术前签字的主体,他们往往只签名字,对是否实施手术无具体的意见,家属仅写上“同意”,并不知道“同意”的真正内容;家属未写明签字的具体日期;家属签名与病历封面家属栏的名字不一样,签名人与病人之间关系不明确;医师不签全名也无谈话日期;具体与病人谈话的医师不是管床医师或上级医师,也不是手术医师,对病情缺乏了解等等。这一系列重大的隐患只有发生医疗纠纷时,才能使医院幡然醒悟,真正认识到工作中的不足之处。
  2:医院急需建立统一的术前谈话的标准与规定⑴每例手术必谈的内容包括:手术的成败,切口或穿刺点的感染,术中、术后出血情况,心血管并发症,术中损伤周围脏器,麻醉意外,过敏,呼吸心跳骤停等理由。据报载:北京某院术前谈话内容已超过40项,同时也吓跑了患者,患者也需要一段时间的适应期。⑵在谈话过程中应向病人及家属说明手术的目的或手术可能解决的理由等,谈话的内容禁止使用开脱责任的语句。⑶说明适应证和禁忌症情况,手术的难度风险程度。⑷说明诊断与拟施手术的名称、时间、医师名单。这样的术前谈话充分体现了患者的知情选择权。由于内容全面、记录详细,一旦发生诉讼时,就可以成为医方的一份有效证据。
  3:规范对患方及家属签名的要求2002年9月1日起,是否同意手术将由患者本人签字才有效。这也符合国际惯例,也是尊重病人权利的一种体现。作为一个具有完全行为能力的人在医院接受诊治时,让其签字也是让其享有民事权利,并承担民事义务,只有患者本人才有权对自己的生命健康理由作出决定。患病后是否就医、选择哪个医疗机构、选择何种治疗方式,应在患者完全知情的情况下同院方达成协议,任何第三者的签字非法定事由,均可视为对患者民事权益的侵犯,在法律上应视为无效的法律行为。但病人的自主权也有延伸的时候。患者本人在有完全民事行为能力时,亦可放弃自己的知情同意权,即委托亲属或单位来行使。其顺序根据民法通则第十七条规定如下:配偶-父母-成年子女-其他亲属-经组织或法院裁定的其他亲朋。但别人代为行使权利时,必须持有患者签名的委托书,并留在病案中备察。一旦发生纠纷,院方只对一个最有资格的人,而不是所有的亲属中的任何一位或几位来进行协商。
  此外,做特殊检查(胃肠镜、造影、穿刺)、特殊治疗(化疗、放疗、输血)时,也要由本人签署同意书或委托同意书。对于采取保护性治疗方式的恶性肿瘤患者,还是要选择适当的告知方式:比如向家属告知。可以事先请患者签署一份委托书,委托家属处理与其疾病治疗的有关事宜。例如一个乳腺癌的患者,术后知道自己被切除了单侧 ,以术前“不知情”、“非自己签字同意手术后果”为由,将医院告上法庭。法庭裁决:原告爱人与医院的签字不能转嫁手术后果,其不具备法律效力。医院也拿不出患者与其爱人间有委 全文地址:http://www.7ctime.com/hjfxlw/lw49947.html
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