试述上海铁路局补充医疗保险风险管理与深思

论文导读：
摘 要：风险管理对铁路企业补充医疗保险非常重要。通过有效的风险管理使补充医疗保险健康地发展，成为我们补充医疗保险管理者需要研究的课题。上海铁路局统一职工补充医疗保险待遇后，基金支出逐年上升，我们在分析增长的各种外部和内部等风险因素后必须加以应对，把风险制约在可控的范围内，使上海铁路局补充医疗保险平衡有序地发展，服务于铁路改革的大局。
关键词：上海铁路局 补充医疗保险 风险管理
一、引言
上海铁路局企业补充医疗保险始于是2003年元月，当时所辖四个分局分别制定了自己的补充医疗保险政策，自行管理和运作补充医疗保险。318路局直管站段以后，四个分局的补充医疗保险全部由上海铁路局统一管理，再加上后来原徐州分局管界划归上海铁路局管理，目前上海铁路局社会保险共计有5个统筹地区，分别是上海、山东、安徽、江苏和浙江。2009年上海铁路局对在职职工补充医疗保险政策进行了统一，门诊和住院同时被纳入了补助范围，在职职工补充医疗保险待遇得到了大幅提高。2013年路局补充医疗保险系统又与路局工会“三不让”合并，实行了一体化管理。应该说上海铁路局职工的医疗保障待遇水平已经得到了很大提高。但同时我们也注意到，经过几年的运作，各统筹地区补充医疗保险的支出在逐年提高，有的统筹地区的甚至出现了赤字，支出的不断增长给补充医保基金的运作和管理带来了难度。究其理由，一是随着补充医保政策宣传的不断加强，了解补充医保政策的职工越来越多，也就有越来越多的职工享受补充医保政策，这是正常的消费增长。二则有相当一部分理由是由于医疗机构和职工基于自身利益的非理性消费而形成的医疗费用的增长，再加上基金管理上的漏洞使基金受到损失，这样的增长就造成补充医保基金面对着收不抵支的风险。因此，补充医疗保险的风险管理显得尤为重要。如何通过有效的风险管理，使补充医疗保险健康地发展，成为我们补充医疗保险管理者的研究课题。

二、目前补充医疗保险面对的主要风险

(一)外部风险

1.医疗机构或者医生不合理的医疗行为形成的风险。这种风险主要为医生为了一己私利，利用医院和患者之间的信息不对称诱导职工进行不合理的医疗消费，如小病大治，过度检查、过度用药；有的医院为了自身利益，利用职工不了解政策，分解住院单元，一次住院可以完成的医疗分成数次，损害了职工利益。而这些违规行为都有一定的隐蔽性。虽然基本医疗保险都明令禁止，但监管起来都有一定难度。
2.职工医保卡的冒用形成的风险。基本医疗保险规定，只有在职工本人发生符合基本医疗保险规定的项目时才可使用医保卡进行就医。而目前很多职工不仅在自身发生疾病时使用医保卡就医，更多的是将医保卡借予家人或者亲戚朋友使用，尤其是发生门诊医疗的开药或者做检查时这种现象更是普遍；另外长期在外地的职工或者异地安置人员发生就医时因为异地无法刷卡就医，也会出现冒名顶替，挂名住院的现象。
3.医疗机构和职工合谋违规形成的风险。一些社区医疗机构或者医保定点药房利用基本医疗保险对门慢和门特支付比例较高的特点，将各种日常生活用品（如米，油，保健品等）刷医保卡销售给职工；有的将个人帐户打折后转化为购物卡返给职工，并开据正常门慢或门特医保。职工再凭医保向补充医保申请补助。
4.开据虚假就医形成的风险。这类风险主要来自于职工供养的直系亲属。由于直系供养亲属未全部参保，这类人群就医时缺乏医疗监管部门的监督，尤其是农村地区多为手工，容易。在日常补充医疗保险的审核中发现的多为供养直系亲属开据的连号虚。
5.职工重大疾病多发形成的风险。从我们日常审核的单据和病种上看，近年来慢性病职工人数逐年在上升，尤其是癌症及重大疾病的职工人数也呈上升趋势，这样也增加了医保基金支出的风险。

(二)内部风险

1.补充医疗保险系统缺乏有效的预警功能形成的风险。目前的上海铁路局职工医疗补助系统还不够完善，缺少对异常事件的事前发现功能，对于单笔处方或者补助金额超过一定限额的职工没有预警功能。
2.在职职工的补充医保待遇过高形成的政策风险。上海铁路局在职职工补充医保待遇是1000元以上补助70%，最高5000元。“三不让”在补充医保补助后的基础上再补助50%，大病补助80%。有的站段除了上述两级补助外还有自己的医疗补助。另外补充医疗保险对达不到1000元起付标准的费用给予小额补助，按照工龄的不同档次进行350元到650元不等的补助，这就造成职工就医负担的医疗费过低，容易引发非理性消费。
3.部分退休人群补助待遇过高形成的风险。因目前上海铁路局退休人员的补充医保待遇各统筹地区均实行原分局政策，少数统筹地区的补充医保待遇对退休人员住院没有设置上限，报销比例过高，造成退休人员补充医保补助数额过大，远远超出补充医保的承受范围。
4.自费药品纳入补助范围形成的风险。按照基本医疗保险规定，自费药品基本医疗保险是不予支付的。而对于这类自费药品，路局企业补充医疗保险和“三不让”均可予以补助，这使得有些职工不管病情大小，都要求医生开昂贵的自费药品，造成新的不合理医疗消费。
5.补充医保审核人员专业水平不高形成的风险。目前上海铁路局负责医保审核的专业人员从事过医务工作的人员不多，虽然经过培训，但专业水平还有待提高。尤其对于审核中遇到的一些过度医疗行为有时无法事后发现。
6.内部运作形成的管理风险。由于补充医疗保险都是企业内部运作，自己即是运动员又是裁判员，缺乏横向的检查和监督，很容易造成管理上的漏洞，导致补充医保基金的损失。
7.铁路职工的年龄老化形成的风险。随着中国社会普遍存在的人口老龄化理由的不断发展，铁路也面对职工年龄老化理由，再加上近些年铁路招聘的大中专毕业生和技术工人较少，更加剧了这一理由。而职工的老龄化势必增加疾病风险，从而增加基金的支出。 全文地址：www.7ctime.com/bxlyyzlw/lw45628.html上一论文：关于的完善中国社会保险经办管理体制的策略倡议