急诊内科昏迷患者118例临床分析-

论文导读：
摘要：目的：探讨昏迷患者的病因、诊断及抢救措施，进一步提高昏迷患者抢救的成功率。方法:分析本院2008年6月至2011年5月接诊的118例患者的早期诊断和处理效果。结果:118例患者抢救成功96例，死亡22，病死率为18．64％。结论:昏迷患者病死率高，及时准确的早期诊断和有效地处理可大大降低病死率及各脏器功能损害。
关键词：昏迷；诊断；处理
1672-3783(2012)06-0241-02
昏迷是急诊科的常见危重症，约占急诊总人数的3％～5％，涉及多专业、多学科知识，病因、病种复杂，患者病死率高达20％。虽然细致的体格检查可以发现一些诊断线索，但由于昏迷患者自身不能提供详细的病史及病情，加上不能配合体格检查，给诊断、治疗带来一定的困难。并且不可能在短时间内迅速完成所有可能的检查，这就需要急诊内科医生在第一时间内做出准确的初步诊断，实施有效的抢救措施，提高抢救成功率。我院急诊内科2008年6月至2011年5月共收治118例非创伤性急诊内科昏迷患者，本文对其临床资料做一回顾性研究，以分析发病原因，总结治疗经验，进一步提高急救水平，减少病死率和伤残率。
1 资料与方法
1．1 一般资料：昏迷诊断标准根据Glasgow昏迷评分量表，昏迷评分为3～8分确诊为昏迷患者。男女比例1．22∶1，年龄15～91岁，平均(52．0±2．5)岁。118例中浅昏迷56例，中度昏迷33例，重度昏迷29例。病因构成详见表1。
1．2 诊断方法：迅速判断患者是否昏迷，确定昏迷状态，详细询问送诊人员昏迷患者病史，详细体格检查，根据临床症状及体征进行必要的实验室检查如血糖、血常规、尿常规、肾功能、电解质、血氨、血气分析、心肌酶谱、心电图、x线片、CT等检查，进一步明确诊断。所有检查均与抢救措施同步进行，并力求在最短时间内完成。
1．3 昏迷的早期处理：根据患者病史及临床分类实施抢救，对药物中毒或疑似药物中毒者进行彻底地洗胃、导泻，应用特效解；急性脑血管意外给予脱水降低颅内压治疗；肺部严重感染并发的肺性脑病予抗感染、纠正酸碱失衡、呼吸机辅助呼吸等；低血糖昏迷给予静脉注射50％葡萄糖溶液40～60 ml；糖尿病高渗性昏迷及酮症酸中毒予以0．1 U／(kg·h)胰岛素静脉注射及纠正脱水。在昏迷患者的基础治疗中我们常使用纳洛酮，常用量0．4～0．8 mg静脉注射，5～10 min可重复使用，直至预期效果。所有患者都给予吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅，有呼吸衰竭者给予气管插管机械通气，出现呼吸心跳停止者给予CPR及电除颤，同时给予对症治疗等综合抢救，抢救成功后，待生命体征平稳后转入ICU进一步治疗。
2 结果
经抢救治疗，96例成功，成功率为81．36％；22例死亡，病死率为18．64％。
3 讨论
3．1 病因：昏迷是功能的严重障碍，主要是大脑皮层和皮层下网状结构发生高度抑制的一种状态。国内文献报告昏迷患者在急诊科常见，占内科急诊危重症观察抢救中的15％，本组资料显示，急诊内科昏迷患者占同期内科危重症抢救的15.7％。昏迷的病因可分为结构性脑部病变和弥漫性脑部病变两大类。结构性脑部病变含脑出血、脑梗死、脑肿瘤、脑脓肿等疾病；弥漫性脑部病变则包含脑膜炎、癫痫持续状态、蛛网膜下腔出血、中毒及全身代谢紊乱等。结构性脑部病变的临床表现是昏迷前多有偏瘫、失语、感觉障碍等局灶症状；弥漫性脑部病变临床表现一般无局灶症状，开始可能有谵妄、意识模糊并逐渐进入昏迷状态。本组患者首要因素是颅脑疾病，其中以脑出血和脑梗死为主，近儿年脑卒中引起的昏迷呈增长趋势，和目前高血压、高血糖、高血脂三高人群发病率高密切相关。心血管疾病为昏迷的第2位原因，与冠心病的发病率的增长有关，这类患者病死率特别高，对抢救的及时性要求很高。中毒为昏迷的第3位原因，其中以有机磷中毒最为常见。感染性休克引起的昏迷以肺部感染为主。另外，本组有6例因血糖降低导致昏迷，所以对原因不明的昏迷患者，建议急诊科用快速血糖仪常规急查血糖，一旦明确诊断立即静注50％葡萄糖液40～60ml促醒，以避免长期低血糖导致脑的不可逆损害的可能性。近年来，随着全球糖尿病发病率的不断增加，急诊医生对包括心脑血管等危重病接诊都要询问糖尿病史，并常规监测血糖。
3．2 诊断：急诊科医生接诊患者时首先应判断患者是否真的昏迷，临床上常常会把癔症患者误诊为昏迷患者，两者的区别是：癔症患者发作前大都有情绪波动史，发作时没有大小便失禁，体检时双目紧闭，扳开眼睑时有明显抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭，瞳孔大小正常，光反应灵敏，眼脑反射正常，无病理反射；而昏迷患者发作与情绪无明显关联，发作时大多数有大小便失禁，检查瞳孔时翻开眼睑无抵抗，眼球无转动，神经系统检企有不同程度的异常。在判断是否昏迷的同时确定患者的昏迷状态，分为浅昏迷、中度昏迷、重度昏迷。然后询问患者的亲人或密切接触者有关患者的详细病史：昏迷前有无诱因(特别是有无服用药物、毒物)，发作时间，昏迷过程中有无并发抽搐、呕吐、大小便失禁等，既往史的询问很重要：有无高血压病、心脏病、糖尿病、脑卒中、高血脂、慢性阻塞性肺病病史等。同时进行详细的体格检查，侧重点为：瞳孔大小及对光反应、心脏听诊(心率、心律、杂音)、肺部听诊(呼吸频率是否规则、干湿性啰音)、神经系统(肌力、肌张力、腱反射、babinski征)。最后进行相关性的辅助检杳：如考虑为脑卒中则需头颅CT检查；如为心脏疾病，则需心电图、心肌酶谱检查；如考虑为糖尿病相关的昏迷，则需血糖、电解质、血气分析检查；如考虑为肺部感染，则需进行血常规、血气分析、胸部CT检查。昏迷与一般疾病的诊断区别很大，首先无法从患者口中得知详细的病史，这样大大加大了诊断的难度，因此询问患者的亲人或密切接触者有关患者的详细情况十分重要；其次，患者无法配合详细的体格检查，无法为诊断提供完整的信息；另外，昏迷患源于：7彩论文网科研方法与论文写作www.7ctime.com
者病情危重，抢救时间十分宝贵，要求急诊科论文导读：
接诊医生需要在最短的时间内完成询问病史、体格检查及必要的辅助检查后作出初步诊断并采取抢救措施。因此在判定患者确属昏迷后，应根据其临床表现和辅助检查进一步分析昏迷的原因，是由于颅内疾病还是全身性疾病所致，如为颅内疾病，是局限性病变还是弥漫性病变．并沿着这一思路，应用神经定位、定性诊断的方法，进一步作出病因诊断。临床医生在进行诊断和鉴别诊断中应遵循临床思维的基本原则，从整体性、动态性和具体性的原则出发，运用医学专业理论知识和临床经验进行辩证的分析和推理。总之，在对昏迷的病因诊断中，每一位医生都应熟悉专业知识，学习和锻炼自己的思维能力，灵活运用分析、综合、类比、排除等思维方法，积累临床经验，不断提高临床诊断水平。
3．3 抢救原则：昏迷患者病情危重，病死率、致残率高，临床医生必须加强对昏迷患者的认识，对昏迷患者的处理必须急中有急，抓住疾病的本质，处理关键问题。医生在接诊昏迷患者时，诊断思维得宽阔，既要考虑临床常见病，也要考虑少见病。急诊医生在做出初步诊断之前就应该迅速完成对患者的早期处理，以防止一些最基本的有害因素继续损害脑和其他重要器官而危及生命，如低血糖、低血压、缺氧等，尽可能缩短无治疗期是治疗成功的关键所在。首先通过询问病史、体格检查及必要的辅助检查确定昏迷是脑部结构性病变还是弥漫性病变。如为结构性脑部病变，要掌握好适应征，很多可通过外科手术治疗，如脑出血、基节区、脑叶出血>30ml，丘脑、小脑出血>10ml，意识障碍逐渐加重者可手术治疗。对于弥漫性脑病患者则主要内科治疗，内科治疗应强调以下几点：①中毒患者要彻底洗胃。②保持呼吸道通畅，必要时气管切开、气管插管并行机械通气辅助呼吸。③密切监测生命体征，定期测定血糖、肝、肾功能、电解质、血气分析，并随时凋整治疗。④预防治疗感染。特别要强调的是，很多昏迷患者并发窒息，这是导致昏迷患者死亡的重要原因之一，因此，接诊每一个昏迷患者都应该在第一时间内判断患者有无窒息，如有窒息，尽快打开呼吸道并吸痰，保持呼吸道通畅是抢救的关键。
3．4 死亡原因：本组病例死亡占前三位的原因为心血管疾病、颅脑疾病、急性中毒。引起昏迷患者死亡的主要原因有：①病变本身抑制呼吸中枢或呼吸道分泌物增多，不易排出，产生呼吸道梗阻而造成中枢或周围性呼吸衰竭；②患者抵抗力差，引起继发性感染；③不能进食导致水电解质紊乱，能量代谢障碍；③下丘脑功能障碍产生消化道出血。总之，对急诊昏迷患者虚该拓宽思维，迅速诊断，及时有效的抢救，可以明显降低病死率，提高抢救成功率。