试议心力衰竭中医诊治慢性心力衰竭临床感受

论文导读：
[摘要] 慢性心力衰竭简称为心衰，是心血管疾病的最终归宿，也是主要的死亡原因，以心悸、喘促、尿少、浮肿等为主要临床表现的危重症。心衰相当于中医学中的喘证、痰饮、水肿、心悸等病范畴。本病本虚标实，阳气亏虚为本，瘀血、痰饮、水湿内停为标。临床用温阳利水、化痰祛瘀平喘、益气养血法，治疗心衰获得较好的疗效。
[关键词] 心力衰竭；心气虚；中医诊治
[] B [文章编号] 1673-9701（2013）30-0097-02
中医没有心衰之名，其相关内容散见于中医学的喘促、痰饮、水肿、心悸等病范畴。祖国医学对心衰病的临床表现及诊治方面具有独特的认识。《素问·逆调论》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”；《伤寒明理论》：“由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也”；《金匮要略·水气病脉证并治》：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。由上可以看出，阳虚水泛而发生的喘、悸、肿诸症是历代医家认识到的心衰的主要见症，这与现代医学所述心衰以呼吸困难、咳喘、水肿等为临床常见症状相一致。在心衰演变过程中，必累及他脏，或他脏病变也可累及心。《景岳全书》曰[3]“水肿乃肺脾肾三脏之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”临床在中医理论指导下，根据病人的不同主证，采用不同的治疗方法。
1病因病机
心衰的病因分为内外因，外因多为风、寒、湿、热等；内因多为饮食失宜、七情内伤、脏腑内伤[4]。本病的病因可溯源于心之诸病，如久患心悸、心痹、胸痹、真心痛、肺胀等，不外禀赋薄弱，外邪袭心，或劳伤六级，心用过度，日久不复，心体受损，心用耗竭，使气血津液运行不利，奉养无权，形成本病基础[5]。心衰每可因复感外邪、劳倦太过、情志刺激、妊娠分娩或过食咸寒等诱发加重，因此，外邪常为心衰发作的诱因，外邪反复侵袭，致病情进一步加重[6]。
心衰的最基本病机是心气虚。本病病位主要在于心，与肺、肾密切相关，并可涉及肝、脾，气、血、水相互为病，属本虚标实之证。
2 主要临床表现

2.1呼吸困难

呼吸困难是心衰患者的最常见的症状之一，其特点是呼吸急促，端坐倚息，不能平卧，动则尤甚，咳嗽咯痰稀白或成泡沫状，面暗唇青，尿少汗出，舌嫩苔白或润，脉虚数或滑。此时的呼吸困难较所说之气短憋气程度为重为危。正如张景岳描述的[7]：“虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲断，而惟急促似喘，但得引长一息为快也。” 心衰的呼吸困难属于“喘证”范畴。
2.2水肿
心衰患者通常兼有不同程度的水肿，主要表现为：膝以下水肿明显，按之凹陷不起，腰酸膝冷，畏寒乏力，心悸气短，小便短，或伴有肝大腹水、胸水、心包积液等，舌暗淡，苔白滑，脉沉细。如同张仲景形容的[8]：“心水者，其身肿而少气，不得卧，颤而躁，其人阴肿。”心衰的水肿属于“”范畴，为病情发展肺、脾、肾三脏阳气虚衰所致。
2.3心悸
心衰患者往往有各种心律失常，常见的是房性早搏、室性早搏、心房纤颤、心动过速等，主要表现为心悸心慌、胸闷憋气、气短乏力、头晕、失眠多梦、舌质暗红、苔薄白或少苔、脉沉细或结代等。此时心衰属于“心悸”范畴，因心之气血两虚、血不养神所致。
3 治则治法

3.1从肺失治节、气不化水论治

心肺同居上焦，心病日久，可累及肺，肺病又可影响心气。心水证心阳不足，势必导致肺主治节失权，气失宣降，水浸失布，甚则水瘀互结，凌心射肺，而见咳喘、心悸、胸痞、不能平卧等危象[9]。故凡治肿者，必先治水；治水者，必先治气；治气者，必先治肺。肺为水之上源，主一身之气，肺源于：大学毕业论文www.7ctime.com
气宣降，则脾气得升，肾气得化，水津四布，其肿自消[10]。轻症宜取泻白散合五皮饮加杏仁、桔梗、紫苏子、茯苓等宣气肃肺，利水消肿；重症则宜取葶苈大枣泻肺汤之意，葶苈子质轻味淡，上行入肺，宣气肃肺，既可泻肺气以咳喘，又可利水以治水肿；邪实者多与防己、椒目、大黄等同用；正虚者可配伍黄芪、党参、白术类。

3.2从肾阳虚衰、水饮泛滥论治

心为阳脏，心阳根于肾阳[11]。心阳虚是心衰的基本病理变化。心阳虚日久则肾阳虚衰，膀胱气化不利，水饮泛滥导致水肿。本型本虚标实皆甚，属危急重症，抢救不力可迅速死亡。心衰进一步发展至论文导读：07，18（1）：199-200.余小平.强心汤治疗心衰疗效观察.中国中医急症，2007，16（3）：263-264.李继荣.中医辨证治疗慢性充血性心力衰竭治疗观察.辽宁中医药大学学报，2007，9（3）：6-7上一页123下一页
重度心力衰竭，NYHA心功能分级为Ⅳ级或终末期心衰多属此证[12]。治以温阳补肾，利水消肿，方用真武汤加减。真武汤出自《伤寒论》，是温阳利水方剂。《古今名医方论》[13]赵羽皇评价真武汤为“真武一方，为北方行水而设。用三白者，以其燥能治水、淡能伐肾邪而利水，酸能泄肝木以疏水故也。附子辛温大热，必用为佐者何居？盖水之所制者脾，水之所行者肾也，肾为胃关，聚水而从其类。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主？故脾家得附子，则火能生土，而水有所归矣；肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄矣。更得芍药之酸，以收肝而敛阴气，阴平阳秘矣。若生姜者，并用以散四肢之水气而和胃也。”

3.3从气血亏虚、血不养神论治

心衰的发生是由于心脏长期受累，心之气血阴阳亏损、久虚不复的结果[14]。心气阳亏虚则无力运行血脉，影响心主血脉的功能；心阴血不足则血不养神，影响心主神志的功能，故见心神失养表现[15]。治以益气养血，宁心安神。方用归脾汤加减，方中人参、白术、黄芪、甘草之甘温，补脾益气；茯神、远志、枣仁、龙眼、当归之甘温酸苦，补心养血。本方是气血双补，气旺则血自生，血足则心有所养。
4典型病例
方某，男，69岁。患者半年前始感到气喘，胸闷。近一周上述症状加重，走100米感到呼吸困难，胸部憋闷，夜间不能平卧，乏力，睡眠欠佳，大小便正常。舌质暗，苔白，脉沉细无力。血压正常。患者否认高血压病史，既往健康。心电图示：心肌缺血，不除外急性期前间壁心肌梗死，不完全性左束支传导阻滞。胸片示：1.心脏增大。2.双肺纹理增强。中医诊断：喘证 （心气亏虚，水饮泛肺）。西医诊断：冠心病、慢性心力衰竭。治法：泻肺平喘为主。处方：紫苑20 g，百部20 g，款冬花20，枇杷叶20 g，桑白皮30 g，葶苈子30 g，薏苡仁30 g，苏子50 g，射干20 g，白芥子20 g，党参30 g，白术30 g，茯苓20 g，黄芪30 g，大枣15 g，半夏10 g，陈皮10 g，贝母30 g，桔梗20 g，杏仁10 g，地骨皮20 g。7剂，水煎服，每日1剂。西药给予单硝酸异山梨酯片，40 mg，日一次，口服。二诊：患者诉口服上次中药后小便次数明显增多，夜间每小时1次，气喘、胸闷等症状减轻，脉律不齐。心电图示：偶发室性早搏，心肌缺血，不除外急性期前间壁心肌梗死，不完全性左束支传导阻滞。方予上述方基础上加酸枣仁30 g，柏子仁20 g，龙眼肉30 g，莲子30 g，茯神20 g，珍珠母30 g（先煎），龙齿30 g（先煎）等养心安神药。7剂，水煎服，每日1剂。西药给予单硝酸异山梨酯片，40 mg，日一次，口服；胺碘酮0.2 g，日二次，口服。三诊：患者诉呼吸困难、胸闷等症状明显改善，睡眠正常，大小便正常，无不舒服感。脉律齐。方予：同上方，7剂，水煎服，每日1剂。 5 结语
心衰乃五脏同病。心衰病位在于心，但不局限于心。心气虚是心衰最基本的病机。心气虚日久，气损及阳，心主血脉的功能失常，影响肺、脾、肝、肾等功能，导致瘀血、痰饮、水肿。在辨病辩证辨病位基础上常用治肺、治肾、调理气血等方法，临床达到满意的效果。对于重度心力衰竭、合并多脏器损害、病情严重的患者，除辩证应用中药外，还应配合西药，以免贻误病情。
[参考文献]
徐左北. 谈中医对心衰的认识[J]. 辽宁中医药大学学报，2007，9（2）：38.
摘自：本科毕业论文范文www.7ctime.com
杨景锋，任艳芸. 心力衰竭的中医治疗思路[J]. 时珍国医国药，2007， 18（1）：199-200.
[3] 余小平. 强心汤治疗心衰疗效观察[J]. 中国中医急症，2007，16（3）：263-264.
[4] 李继荣. 中医辨证治疗慢性充血性心力衰竭治疗观察[J]. 辽宁中医药大学学报，2007，9（3）：6-7论文导读：营，张明谦.辩证治疗慢性心衰的临床体会.中医药学刊，2005，23（5）：951.常良.中西医结合治疗慢性充血性心力衰竭疗效观察.河南中医学院学报，2007，22（130）：5

4.（收稿日期：2013-07-01）上一页123

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[5] 李奎生. 论活血化瘀法对心力衰竭的特效作用[J]. 医药世界，2005， 39（8）：17-18.
[6] 刘立军. 中医药治疗心力衰竭的临床体会[J]. 山西中医学院学报，2003，4（2）：35.
[7] 申宝娜. 袁海波教授治疗心力衰竭经验[J]. 中医研究，2006，19（1）：47.
[8] 武宇平. 中医药治疗充血性心力衰竭近况[J]. 黑龙江中医药，2007，（4）：32-33.
[9] 邢作英，王永霞，朱明军. 慢性心力衰竭流行病学研究现状及其病因[J]. 中华实用诊断与治疗杂志，2012，（10）：937.
[10] 李红娟. 慢性心力衰竭诊断及治疗指南[J]. 中华心血管病杂志，2007， 25（12）：1076.
[11] 戴闺柱. 慢性心力衰竭治疗的现代概念[J]. 中华心血管病杂志，2010，28（1）：21.
[12] 纪宝华. 心力衰竭治疗的进展[J]. 中华内科杂志，2010，39（1）：66-67.
[13] 梅园新. 参附养心汤治疗慢性充血性心力衰竭54例[J]. 河南中医，2005，25（11）：31.
[14] 屈营，张明谦. 辩证治疗慢性心衰的临床体会[J]. 中医药学刊，2005，23（5）：951.
[15] 常良. 中西医结合治疗慢性充血性心力衰竭疗效观察[J]. 河南中医学院学报，2007，22（130）：54.
（收稿日期：2013-07-01）