试析腰椎胸腰椎骨折伴脊髓损伤手术治疗模式选择临床研究科技
最后更新时间：2024-04-02
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论文导读：
【摘要】 目的：探讨胸腰椎骨折伴脊髓损伤的手术方式选择策略。方法：回顾性分析本院收治的104例胸腰椎骨折伴脊髓损伤患者，并根据患者伤情，采取不同的手术方式，其中经前路手术41例，经后路手术63例；术后根据患者个体情况进行随访，对比2种手术方式对患者的中远期影响。结果：与前路手术比较，后路手术用时和出血量均较少，差异有统计学意义（P<0.05）。两种手术方法治疗前后，Frankel分级和Cobb角测量值比较差异均有统计学意义（P<0.05）；且治疗后前路手术对Cobb角的改善度显著优于后路手术（P<0.05）。结论：采用前路、后路手术方法均能较好地复位固定伤椎；后路术式创伤小，操作相对简单，术后合并症少，但存在锥体高度丢失隐患，前路减压较彻底，远期稳定性好，但对医疗条件及手术技术要求较严格，且费用较高，临床治疗时须具体分析以选择合适的术式治疗。
【关键词】 胸腰椎骨折； 脊髓损伤； 前路手术； 后路手术； 前后联合内固定术
高空坠落、交通事故、重物砸伤等暴力方式，常会导致伴脊髓损伤性脊柱骨折，其中致病频率最高的节段是胸腰段[1-2]，尤以 T12、L1、L2椎体最为常见[3-4]。胸腰椎体是胸椎后凸与腰椎前凸的主要活动点，也是机体坠落或冲撞最易受到损害的区段之一。临床胸腰椎骨折患者中相当一部分系由垂直压缩暴力引发，折损后骨质碎块突入椎管内压迫脊髓，导致脊髓神经严重损伤，严重者可致残疾。临床上，对于胸腰椎骨折伴脊髓损伤的手术方式选择仍有很大的讨论和争议[5]。本院通过对104例患者的手术治疗资料及回访情况进行总结分析，以期探讨各术式适应证。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为本院2000年1月-2012年9月收治的胸腰椎段骨折伴有脊髓损伤患者104例；其中男64例，女40例，年龄21～70岁，平均（46.7±11.3）岁。骨折原因：车祸37例，高空坠落21例，运动损伤27例，其他损伤19例。骨折部位：T4 17例；T5 4例；T7、T8 9例；T11 11例；T12 10例； T12、L1 19例；L2 14例；L3 9例；L1、L4跳跃骨折11例。损伤类型：单纯骨折27例；椎骨脱位39例；爆裂骨折38例。Frankel分级，7例；B级8例；C级33例；D级32例；E级24例。患者在入院后随即进行X线、MRI、CT及CT三维重建，明确伤情，选择手术方式。手术选择：经前路手术41例；经后路手术63例。
1.2 手术方法 本组均采用全麻，前路和前后联合手术插双腔气管[6-7]， C型臂X线机定位。根据患者致压物在左侧或者右侧选择合适体位和手术入路。
1.2.1 前路手术 前路患者采用背腹下部进行全麻，联合切口，通过左侧胸膜外腹膜后入路，切除伤椎邻上的肋骨头，经腰大肌表面暴露椎体侧前方，通过椎弓侧方入椎管，垂直视线下进行彻底减压，在C型臂X线机引导下，用自体骼骨植骨，通过椎体钉装置系统进行固定。胸9以上脊椎损伤行经开胸入路。
1.2.2 后路手术 后路患者取俯卧位，以损伤椎体为中心， 分别在伤椎的上、下椎放置椎弓根钉，C型臂X线机下尽量彻底复位、固定，通过影像结果判断是否进行椎板减压。依据上、下小关节外缘、“人字嵴”、横突中线等标志进行准确定位，注意掌握适当的向心角。后伸脊柱，以椎弓根钉为支点向外撑开或在损伤较轻侧撑开上棒或板。将椎管的骨折的椎体后缘骨块暴露、摘除或回击突入，做到后路椎管前减压，下彻底复位、固定。
1.3 统计学处理 所有数据均以SPSS 17.0软件进行分析；计数资料以率或构成比表示，行 字2检验；计量资料以（x±s）表示，行t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况 后路手术用时和出血量均较少，与前路手术比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 手术疗效 由表2、3可知，两种手术方法治疗前后，Frankel分级和Cobb角测量值均有显著改善（P<0.05），提示两种术式均能有效改善患者的神经功能及纠正骨折后脊柱畸形。由表3可知，前路手术对Cobb角的改善度显著优于后路手术（P<0.05）。
3 讨论
通过影像检查证实，椎管前方致压物因素主要包括：脱位椎体后缘及椎间盘突入椎管、爆裂骨折块突入椎管、压缩骨折的椎体后上角突入椎管等[8]。进行手术选择的主要目的都是为了彻底减压、恢复椎体高度和牢固固定以利于修复受损脊髓。
在临床实践中，选择手术方式时，前路、后路各有其优点和适应证。前路手术对椎管减压、解除神经压迫更具优势，而且生物固定稳固，远期疗效好[9]。但前路术式对医院医疗设施及医护人员水平要求较严格，且手术所需内固定物选择性小，性价比不高，所以不易在临床推广，尤其是基层医院。适合前路手术的情况有：（1）椎管受累L1>45%，L2>55%，T10～12>35%；（2）椎管内有翻转骨块压迫；（3）手术时机超过伤后1周；（4）急性胸腰椎旋转性损伤者[10]。后路术式创伤小，操作相对简单，术论文导读：
后合并症少，但存在锥体高度丢失隐患。后方入路手术的适应证有：（1）后方韧带结构复合体的损伤；（2）对多发性创伤尤其是多发性肢体创伤的患者有明显的优势[11-12]。
目前，对胸腰椎骨折伴脊髓损伤的手术选择存在较大的争议，没有一个确切的规定和界定。术式的选择应根据骨折类型、患者的自身病情以及手术器械内固定物特点择优选择。
参考文献
潘勇，初同伟，郝勇，等.经伤椎与不经伤椎椎弓根螺钉复位固定治疗胸腰椎骨折的临床对比研究[J].中华创伤杂志， 2009， 8（12）： 694-697.
杨延全.胸腰段骨折伴脊髓损伤的手术治疗[J].四川医学，2010，11（31）：423-424. [3] Canale S T， Beaty J H.坎贝尔骨科手术学[M].王岩，译. 第11版.北京：人民军医出版社， 2009： 1388-1452.
[4]李忠海，马辉，陈家瑜，等. 分期前后路手术治疗严重胸腰段和腰椎骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志， 2011，13（8）： 776-779.
[5]谢学义，李金生，吉赵勇，等.后路短节段固定结合椎弓根植骨治疗胸腰段骨折[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（4）： 357-358.
[6]方向前，胡志军，范顺武，等.胸腰段骨折经肌间隙入路与传统入路内固定的比较研究 [J].中华骨科杂志，2009，29（4）摘自：学报论文格式www.7ctime.com
：315-319.
[7] Olivier E，Beldame J，Slimane M O.Comparison between one midline cutaneous incision and two lateral incisions in the lumbar paraspinal approach by Wiltse：a cader study[J].Surgical and Radiologic Anatomy， 2006，28（11）：541-562.
[8]曾至立，程黎明，钱列，等.单侧伤椎置钉联合短节段椎弓根螺钉内固定治疗轻中度不稳定性胸腰椎骨折[J].中华外科杂志，2012，50（3）：234-237.
[9]谢陶敢，陈其昕，李方才，等.胸腰椎C型骨折的外科治疗[J].中国骨伤， 2008，21（1）：13-15.
[10] Mabar A，Kim C，Wedemeyer M.Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J].Spine， 2007，32（15）：1503-1507.
[11] 张桂友，杨戈，刘翔.胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤治疗方法的对比研究[J].中国医学创新，2012，9（5）：11-12.
[12] 李春宇.椎弓根内固定系统治疗不稳定型胸腰椎骨折84例临床研究[J].中国医学创新，2012，9（18）：27-28.
（本文编辑：陈丹云）
【摘要】 目的：探讨胸腰椎骨折伴脊髓损伤的手术方式选择策略。方法：回顾性分析本院收治的104例胸腰椎骨折伴脊髓损伤患者，并根据患者伤情，采取不同的手术方式，其中经前路手术41例，经后路手术63例；术后根据患者个体情况进行随访，对比2种手术方式对患者的中远期影响。结果：与前路手术比较，后路手术用时和出血量均较少，差异有统计学意义（P<0.05）。两种手术方法治疗前后，Frankel分级和Cobb角测量值比较差异均有统计学意义（P<0.05）；且治疗后前路手术对Cobb角的改善度显著优于后路手术（P<0.05）。结论：采用前路、后路手术方法均能较好地复位固定伤椎；后路术式创伤小，操作相对简单，术后合并症少，但存在锥体高度丢失隐患，前路减压较彻底，远期稳定性好，但对医疗条件及手术技术要求较严格，且费用较高，临床治疗时须具体分析以选择合适的术式治疗。
【关键词】 胸腰椎骨折； 脊髓损伤； 前路手术； 后路手术； 前后联合内固定术
高空坠落、交通事故、重物砸伤等暴力方式，常会导致伴脊髓损伤性脊柱骨折，其中致病频率最高的节段是胸腰段[1-2]，尤以 T12、L1、L2椎体最为常见[3-4]。胸腰椎体是胸椎后凸与腰椎前凸的主要活动点，也是机体坠落或冲撞最易受到损害的区段之一。临床胸腰椎骨折患者中相当一部分系由垂直压缩暴力引发，折损后骨质碎块突入椎管内压迫脊髓，导致脊髓神经严重损伤，严重者可致残疾。临床上，对于胸腰椎骨折伴脊髓损伤的手术方式选择仍有很大的讨论和争议[5]。本院通过对104例患者的手术治疗资料及回访情况进行总结分析，以期探讨各术式适应证。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为本院2000年1月-2012年9月收治的胸腰椎段骨折伴有脊髓损伤患者104例；其中男64例，女40例，年龄21～70岁，平均（46.7±11.3）岁。骨折原因：车祸37例，高空坠落21例，运动损伤27例，其他损伤19例。骨折部位：T4 17例；T5 4例；T7、T8 9例；T11 11例；T12 10例； T12、L1 19例；L2 14例；L3 9例；L1、L4跳跃骨折11例。损伤类型：单纯骨折27例；椎骨脱位39例；爆裂骨折38例。Frankel分级，7例；B级8例；C级33例；D级32例；E级24例。患者在入院后随即进行X线、MRI、CT及CT三维重建，明确伤情，选择手术方式。手术选择：经前路手术41例；经后路手术63例。
1.2 手术方法 本组均采用全麻，前路和前后联合手术插双腔气管[6-7]， C型臂X线机定位。根据患者致压物在左侧或者右侧选择合适体位和手术入路。
1.2.1 前路手术 前路患者采用背腹下部进行全麻，联合切口，通过左侧胸膜外腹膜后入路，切除伤椎邻上的肋骨头，经腰大肌表面暴露椎体侧前方，通过椎弓侧方入椎管，垂直视线下进行彻底减压，在C型臂X线机引导下，用自体骼骨植骨，通过椎体钉装置系统进行固定。胸9以上脊椎损伤行经开胸入路。
1.2.2 后路手术 后路患者取俯卧位，以损伤椎体为中心， 分别在伤椎的上、下椎放置椎弓根钉，C型臂X线机下尽量彻底复位、固定，通过影像结果判断是否进行椎板减压。依据上、下小关节外缘、“人字嵴”、横突中线等标志进行准确定位，注意掌握适当的向心角。后伸脊柱，以椎弓根钉为支点向外撑开或在损伤较轻侧撑开上棒或板。将椎管的骨折的椎体后缘骨块暴露、摘除或回击突入，做到后路椎管前减压，下彻底复位、固定。
1.3 统计学处理 所有数据均以SPSS 17.0软件进行分析；计数资料以率或构成比表示，行 字2检验；计量资料以（x±s）表示，行t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况 后路手术用时和出血量均较少，与前路手术比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 手术疗效 由表2、3可知，两种手术方法治疗前后，Frankel分级和Cobb角测量值均有显著改善（P<0.05），提示两种术式均能有效改善患者的神经功能及纠正骨折后脊柱畸形。由表3可知，前路手术对Cobb角的改善度显著优于后路手术（P<0.05）。
3 讨论
通过影像检查证实，椎管前方致压物因素主要包括：脱位椎体后缘及椎间盘突入椎管、爆裂骨折块突入椎管、压缩骨折的椎体后上角突入椎管等[8]。进行手术选择的主要目的都是为了彻底减压、恢复椎体高度和牢固固定以利于修复受损脊髓。
在临床实践中，选择手术方式时，前路、后路各有其优点和适应证。前路手术对椎管减压、解除神经压迫更具优势，而且生物固定稳固，远期疗效好[9]。但前路术式对医院医疗设施及医护人员水平要求较严格，且手术所需内固定物选择性小，性价比不高，所以不易在临床推广，尤其是基层医院。适合前路手术的情况有：（1）椎管受累L1>45%，L2>55%，T10～12>35%；（2）椎管内有翻转骨块压迫；（3）手术时机超过伤后1周；（4）急性胸腰椎旋转性损伤者[10]。后路术式创伤小，操作相对简单，术论文导读：
后合并症少，但存在锥体高度丢失隐患。后方入路手术的适应证有：（1）后方韧带结构复合体的损伤；（2）对多发性创伤尤其是多发性肢体创伤的患者有明显的优势[11-12]。
目前，对胸腰椎骨折伴脊髓损伤的手术选择存在较大的争议，没有一个确切的规定和界定。术式的选择应根据骨折类型、患者的自身病情以及手术器械内固定物特点择优选择。
参考文献
潘勇，初同伟，郝勇，等.经伤椎与不经伤椎椎弓根螺钉复位固定治疗胸腰椎骨折的临床对比研究[J].中华创伤杂志， 2009， 8（12）： 694-697.
杨延全.胸腰段骨折伴脊髓损伤的手术治疗[J].四川医学，2010，11（31）：423-424. [3] Canale S T， Beaty J H.坎贝尔骨科手术学[M].王岩，译. 第11版.北京：人民军医出版社， 2009： 1388-1452.
[4]李忠海，马辉，陈家瑜，等. 分期前后路手术治疗严重胸腰段和腰椎骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志， 2011，13（8）： 776-779.
[5]谢学义，李金生，吉赵勇，等.后路短节段固定结合椎弓根植骨治疗胸腰段骨折[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（4）： 357-358.
[6]方向前，胡志军，范顺武，等.胸腰段骨折经肌间隙入路与传统入路内固定的比较研究 [J].中华骨科杂志，2009，29（4）摘自：学报论文格式www.7ctime.com
：315-319.
[7] Olivier E，Beldame J，Slimane M O.Comparison between one midline cutaneous incision and two lateral incisions in the lumbar paraspinal approach by Wiltse：a cader study[J].Surgical and Radiologic Anatomy， 2006，28（11）：541-562.
[8]曾至立，程黎明，钱列，等.单侧伤椎置钉联合短节段椎弓根螺钉内固定治疗轻中度不稳定性胸腰椎骨折[J].中华外科杂志，2012，50（3）：234-237.
[9]谢陶敢，陈其昕，李方才，等.胸腰椎C型骨折的外科治疗[J].中国骨伤， 2008，21（1）：13-15.
[10] Mabar A，Kim C，Wedemeyer M.Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J].Spine， 2007，32（15）：1503-1507.
[11] 张桂友，杨戈，刘翔.胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤治疗方法的对比研究[J].中国医学创新，2012，9（5）：11-12.
[12] 李春宇.椎弓根内固定系统治疗不稳定型胸腰椎骨折84例临床研究[J].中国医学创新，2012，9（18）：27-28.
（本文编辑：陈丹云）