外科重症监护患者脓毒症治疗最新指南解读-

论文导读：
[摘要] 自从脓毒症治疗指南2004年首次发表以来，为监护室医护人员诊治严重脓毒症和脓毒性休克的患者提供了临床依据。但该指南中仍存在多种问题。临床对脓毒症的治疗也发生了巨大变化。根据对已有的高质量证据进行更新，SSG的最新版本已经公布。以下是对新旧版本之间差别的重点介绍，包括：血糖控制、激素运用和全肠外营养。
[关键词] 脓毒症； 血糖
[] B[文章编号] 1005-0515（2012）-02-241-01
严重脓毒症和脓毒性休克是外科患者中发病和死亡的首要因素。每年大约750,000例脓毒症中约有160,000例发生在外科。尽管有充足的治疗措施，这些患者的死亡率仍然高达30-40%。与内科脓毒症患者相比，外科脓毒症患者的人均住院天数长7天，花费高。由于感染导致继发性的器官功能障碍和脓毒性休克涉及的患者高达数百万，临床针对脓毒症的各种研究和文献不断涌现。过去10年新兴的询证医学为解决这个问题提供了有效的解决手段。由于脓毒症对卫生保健方面的费用的巨大开支，以及当前各种关于脓毒症治疗文献的复杂性，制定针对脓毒症治疗的询证医学方案很有必要。这就是制定SSG指南的背景。
1 血糖控制 血糖控制是脓毒症预防与治疗的重要环节。过去静滴胰岛素仅用于糖尿病患者，对发生低血糖风险的顾虑，医生们通常会将患者血糖控制在200mg/dl水平。考虑到糖尿病患者的结局比较差，即使是无糖尿病的患者，高血糖也会妨碍他们创口的愈合，因此严格的血糖控制逐渐得到重视[3]，一个在外科ICU开展的前瞻性随机对照研究观察了插管患者血糖控制对结局的影响。实验组采用严格血糖控制(80-110mg/dl)，对照组采用宽松血糖控制(180-200mg/dl)[4]。结果显示严格控制血糖将重症患者死亡率从8% 降低至4.6%，在监护时间小于5天的患者组则更明显，死亡率从20%下降至10%。Berghe等的研究显示严控血糖能使住院患者的整体死亡率下降30%，还能显著降低血行感染、急性肾衰竭和多发性神经损伤的发生率[4]。Scalea等[5]对超过2000例的创伤患者进行严格控制血糖的研究结果显示严控血糖显著的改善了患者的总体感染率、ICU监护时间、住院时间和死亡率。SSG的最新指南中建议对发生严重脓毒症的重症监护患者，应在患者病情稳定后使用胰岛素静脉注射来控制高血糖。静脉胰岛素使用的目标是将血糖水平控制在150mg/dl以下，并使用有效手段及时调节胰岛素用量。
2 激素使用 过去对脓毒性休克患者患者治疗时常规性使用大剂量的类固醇激素。这种情况直到1991年才被Bone等的报道[6]所批驳。Bollaert等[7]报道低剂量激素应用(300mg/天)能显著增加脓毒性休克的成功复苏率并显著改善脓毒性休克患者的28天死亡率。2002年Annane等[8]开展的多中心随机对照研究调查了在监护室对发生脓毒性休克且液体复苏治疗和升压药物无效患者进行糖皮质激素配合矿化糖皮质激素氟可的松的治疗效果。结果显示皮质激素能改善这些患者的存活情况，同时能尽早结束升压药物的使用。两组的不良反应发生率没有显著差别。SSC2004指南建议对在液体复苏后还需要使用升压药物的脓毒性休克患者可以使用低剂量静脉注射皮质激素。CORTICUS的多中心研究调查了对液体复苏治疗无效，需升压药物治疗的脓毒症患者进行激素治疗后的28天生存率、住院时间和并发症。大多数患者为外科重症患者且有明确的感染和脓毒症休克的诊断：其中47%对ACTH刺激试验无反应。激素治疗组前5天每6小时静脉注射5mg，此后逐渐减量。结果显示无论患者是否对ACTH刺激试验敏感，运用激素对患者28天死亡率无影响。虽然组的休克早期复苏率要高一些，但改组的感染并发症也更多发。由于这些试验结果之间的相互矛盾，新的SSC指南给出了相对折中的建议。静脉输注的适应症必须严格限制为对液体复苏治疗和升压药物治疗反应较差的脓毒性摘自：7彩论文网学年论文www.7ctime.com
休克患者。由于对ACTH刺激试验是否有反应并不能预言激素治疗的结局是好是坏，因此不宜采用该试验作为筛选接受激素治疗的脓毒症休克患者的标准。这也显示了新旧版本对于这个治疗手段的推荐程度存在显著差别。
3 全肠外营养的应用 营养支持是外科治疗的重要支柱之一。没有营养支持，伤口的愈合会迟缓，感染风险也会急剧增加。为了能使无法接受肠内营养的患者也能接受营养支持，美国宾州大学的学者发明了全场外营养技术。虽然全肠外营养患者优于那些什么营养支持都没有的患者，但还是弱于接受肠内营养患者一组数据显示在重症监护患者中接受全肠外营养患者的临床表现显著差于肠内营养者[9]。SSG2004版指南建议在给予胰岛素输注的同时给予肠内或肠外来源的热量和营养物质来保证血糖水平的稳定,但需要采取措施将肠内营养的优势最大化，同时将肠外营养的风险降到最低。Sena等[10]在567例严重钝性外伤患者中调查了肠内营养与肠外营养的疗效对比。75%的患者接受肠内营养，17%接受了早期肠外营养。结果显示肠外营养组患者感染的相对危险度为2.1；而肠内肠外混合组患者整体死亡的相对危险度则为2.3。虽然新版的SSG指南建议在所有接受静脉胰岛素注射的重症监护患者必须给予糖类和热量，但对于何种途径给予营养仍没有形成足够共识。对于外科重症监护患者，常常由于不能耐受或病情需要而无法接受肠内营养，新一期的ESPEN指南建议对预计3天内得不到正常营养补给的新收纳重症患者在24-48小时内启动肠外营养支持[11]。但在无法接受肠内营养支持的重症患者考虑使用肠外营养支持前，医生们还是应仔细评估全肠外营养可能带来的风险问题。
4 总结 本篇重点关注了新旧指南关于对脓毒症患者严格控制血糖、激素应用及肠外营养支持的应用等热点问题的区别。虽然强化控制血糖能降低死亡率，但是对脓毒症患者严控血糖会导致低血糖反应的发生，因此新版指南调整了建议的血糖控制目标。论文导读：
支持激素治疗的资料不是很全面且均认为没有必要进行激素刺激试验来筛选患者。最后，全肠外营养治疗存在其固有的风险，因此仅用于长期不能接受肠内营养支持的患者。关于脓毒症治疗的文献和证据日新月异，这要求广大重症监护学者持续关注此方面的进展以为患者提供最新最好的治疗。
参考文献
Barie,P.S.et al.Benefit/risk profile of drotrecogin alfa (activated) in surgical patients with severe sepsis[J].Am J Surg,2004,188(3):212-20.
Angus,D.C.et al.Epidemiology of severe sepsis in the United States:analysis of incidence,outcome,and associated costs of care[J].Crit Care Med,2001,29(7):1303-10.
[3] Rady,M.Y.et al.Influence of individual characteristics on outcome of glycemic control in intensive care unit patients with or without diabetes mellitus[J].Mayo Clin Proc,2005,80(12):1558-67.