试论股骨不同内固定办法治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折临床观察

论文导读：择股骨大粗隆顶点向下做股骨干外侧纵行切口，从导针孔前倾10°～15°钻入直径2.5mm的内固定导针，再从大粗隆向髋臼钻l枚导针做临时固定，C型臂X线机下定位，选取合适长短的DHS螺钉，沿导针进行扩孔、攻丝、拧入DHS加压螺钉，螺钉钉尖距离股骨头皮质在1.5～2cm以内。拔出导针，套入适当长度的套筒钢板，用螺钉将钢板与股骨干皮质相固定
[摘要] 目的 观察防旋型股骨近端髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）、动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）、Gamma钉三种不同内固定方法治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床效果。 方法 2009年1月～2012年12月，选择我院住院治疗的80例老年股骨粗隆间骨折患者作为观察对象，所有患者均经X线片或骨密度检查显示有明显的骨质疏松。其中28例行PFNA内固定，设立为Ⅰ组；30例行DHS内固定，设立为Ⅱ组；22例行Gamma钉内固定，设立为Ⅲ组，观察记录并比较分析三组患者的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后髋关节功能（采用Harris评分法）、术后并发症（髋内翻、骨折不愈合、骨折延迟愈合、股骨头缺血坏死、下肢静脉血栓形成）。 结果 Ⅰ组手术时摘自：毕业论文小结www.7ctime.com
间最短，Ⅱ组手术时间最长，Ⅰ组术中出血量最少，明显少于Ⅱ组和Ⅲ组，差异有统计学意义（P < 0.05）；全部患者均获得一期骨性愈合，愈合时间为3～8个月，Ⅰ组骨折愈合时间最快，明显短于Ⅲ组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后髋关节功能：Ⅰ组优良率最高，达92.9%，明显高于Ⅱ组和Ⅲ组，差异有统计学意义（P < 0.05）。Ⅰ组无一例发生髋内翻、骨折不愈合、骨折延迟愈合、股骨头缺血坏死、下肢静脉血栓形成，Ⅱ组并发症发生率最高，达23.3%，明显高于Ⅰ组和Ⅲ组，差异有统计学意义（P < 0.05）。Ⅲ组出现骨折不愈合1例，下肢静脉血栓形成1例。 结论 不同内固定方法治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折各具优缺点，PFNA内固定更具优势。
[关键词] 股骨粗隆间骨折；骨质疏松性；老年；防旋型股骨近端髓内钉内固定；动力髋螺钉内固定；Gamma钉内固定
[] B [文章编号] 1673-9701（2013）19-0039-03
股骨粗隆间骨折是临床上最常见的髋部骨折之一，该病好发于老年人，多由于老年人骨质疏松，下肢不灵活，突然摔倒所致。手术内固定治疗老年股骨粗隆间骨折取得了很大的发展，其中防旋型股骨近端髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）、动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）、Gamma钉三种不同内固定方法为治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的常见方法，治疗效果差异情况临床报道不一。因此，本研究对PFNA、DHS、Gamma钉三种不同内固定方法治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床效果进行对比分析如下。
1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年1月～2012年12月选择我院住院治疗的80例老年股骨粗隆间骨折患者作为观察对象，所有患者均经X线片或骨密度检查显示有明显的骨质疏松。其中男43例，女37例，Evans分型：Ⅰ型16例、Ⅱ型17例、ⅢA型30例、ⅢB型10例、Ⅳ型7例。并存高血压17例，冠心病9例，糖尿病6例、肺功能不全13例、脑血管意外后遗症4例。分组：28例行PFNA内固定，设立为Ⅰ组；30例行DHS内固定，设立为Ⅱ组；22例行Gamma钉内固定，设立为Ⅲ组。三组患者的平均年龄、性别构成比、Evans分型、致伤原因等基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

1.2 手术方法

Ⅰ组：行PFNA内固定，患者于骨科牵引床上取仰卧位，由大粗隆顶点上2 cm向近侧作5 cm纵切口，显露大粗隆顶点，用C型臂定位后于大转子顶点开口，钻入导针，下见导针在正侧位均位于股骨髓腔内后，扩髓，置入相应粗细主钉，调整好高度及前倾角，在侧向瞄准杆辅助下向股骨颈内打入近端防旋拉力钉，再置入远端锁钉。
Ⅱ组：行DHS内固定术，根据X线片及骨折类型选择合适DHS螺钉长度、钢板长度。复位满意后，选择股骨大粗隆顶点向下做股骨干外侧纵行切口，从导针孔前倾10°～15°钻入直径2.5 mm的内固定导针，再从大粗隆向髋臼钻l枚导针做临时固定，C型臂X线机下定位，选取合适长短的DHS螺钉，沿导针进行扩孔、攻丝、拧入DHS加压螺钉，螺钉钉尖距离股骨头皮质在1.5～2 cm以内。拔出导针，套入适当长度的套筒钢板，用螺钉将钢板与股骨干皮质相固定，最后将加压螺帽拧入加压螺钉尾孔内。
Ⅲ组：行Gamma钉内固定，采用全麻或椎管内麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，进行牵引复位，C型臂X线机正侧位。复位满意后，取大转子上方纵形切口，长约4～7 cm，显露大转子尖部，在其顶端前1/3偏内侧定点开口，扩髓，选择合适的Gamma钉用手轻微旋转推入，C型臂X线机主钉位置满意后，经瞄准导向器切开股外侧皮肤3 cm至大转子下，钻入导针并确保导针位于股骨矩上，拧入长度合适的股骨颈拉力螺钉1枚，安放1枚远端锁钉。再次证实位置满意后，固定牢固，冲洗切口并逐层关闭伤口。
1.3 髋关节Harris评分标论文导读：期骨性愈合，愈合时间为3～8个月，Ⅰ组骨折愈合时间最快，明显短于Ⅲ组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。2.2三组髋关节Harris评分疗效比较术后髋关节功能采用Harris评分法，Ⅰ组术后优良率最高，达92.9%，明显高于Ⅱ组和Ⅲ组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。2.3三组术后并发症比较Ⅰ组无一例发生髋内翻
准
优：髋关节屈伸活动大于正常范围75%，步态正常；良：髋关节活动大于正常范围50%，活动后偶有疼痛，步态正常，髋关节功能基本正常；可：患髋活动小于正常范围50%，行走后疼痛，有跛行，休息后症状消失，能半下蹲，生活自理；差：患髓活动明显受限，疼痛、跛行、行走时需要扶拐。

1.4 观察指标

观察并记录及比较分析三组患者的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后髋关节功能采用Harris评分法、术后并发症（髋内翻、骨折不愈合、骨折延迟愈合、股骨头缺血坏死、下肢静脉血栓形成）。

1.5 统计学处理

所有数据均采用SPSS12.0软件进行处理，其中计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间进行方差分析，两两比较采用SNK-q检验，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。 2 结果

2.1 三组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较

Ⅰ组手术时间最短，Ⅱ组手术时间最长，Ⅰ组术中出血量最少，明显少于Ⅱ组和Ⅲ组，差异有统计学意义（P < 0.05）；全部患者均获得一期骨性愈合，愈合时间为3～8个月，Ⅰ组骨折愈合时间最快，明显短于Ⅲ组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 三组髋关节Harris评分疗效比较

术后髋关节功能采用Harris评分法，Ⅰ组术后优良率最高，达9

2.9%，明显高于Ⅱ组和Ⅲ组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 三组术后并发症比较

Ⅰ组无一例发生髋内翻、骨折不愈合、骨折延迟愈合、股骨头缺血坏死、下肢静脉血栓形成，Ⅱ组并发症发生率最高，达23.3%，明显高于Ⅰ组和Ⅲ组，差异有统计学意义（P < 0.05）。Ⅲ组出现骨折不愈合1例，下肢静脉血栓形成1例。见表4。
3 讨论
老年人股骨粗隆间骨折多伴骨质疏松，股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折， 随着我国人口老龄化，年龄增长致源于：论文的写法www.7ctime.com
骨质疏松的发病率呈明显上升趋势。应用DHS治疗股骨粗隆间骨折具有加压和滑动双重功能[3]。头颈部拉力螺钉和带套筒的侧方钢板具有加压和滑动双重功能，使股骨头颈段与股骨干固定为一体，克制了内翻力及剪力防止髋内翻的发生，有利于促进骨折愈合[4-7]。但具有创伤较大、失血多等缺点。而且固定过程中股骨颈变短，肢体短缩，由于应力遮挡及钢板下的骨膜缺血，加重钢板下的骨质疏松[8]。本研究中Ⅱ组手术时间最长，Ⅱ组并发症发生率最高，达23.3%，DHS组2例髋内翻中1例为术中小转子劈裂移位未固定造成，另1例为术后活动过早骨折再移位所致。
Gamma钉属于髓内固定系统，Gamma钉的头颈钉与髓内钉相交点形成一支点，大大减少了股骨距所受应力。在股骨粗隆部骨折内后侧皮质完整性破坏时，具有较强抗张力强度，能有效传导压应力，防止髋内翻畸形发生。同时手术为闭合复位，骨折端并不要求解剖复位，维持对位对线良好即可[9，10]。
PFNA是对股骨近端髓内钉（PFN）的改进产品。PFNA较好地克服了PFN、Gamma钉的缺点，其设计是以螺旋刀片代替近端拉力螺钉，刀片自动锁定，使股骨头和股骨颈不会分离，即使骨质疏松，也可依靠螺旋刀片实现抗旋转和稳定支撑的作用，使内固定对骨折有更好的把持力、锚定力，降低旋转和塌陷的可能性，有利于患者早期负重[11-17]。本研究结果显示，Ⅰ组手术时间最短，出血量最少，骨折愈合时间最快， Ⅰ组术后优良率最高，达92.9%，且无一例发生髋内翻、骨折不愈合、骨折延迟愈合、股骨头缺血坏死、下肢静脉血栓形成等并发症。
综上，不同内固定方法治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折各具优缺点，PFNA内固定更具优势。
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（收稿日期：2013-04-11）