阐释小潮小潮气量通气联合肺复张对策治疗呼吸窘迫综合征患者循证护理

论文导读：
[摘要] 目的 探讨循证护理应用于小潮气量联用肺复张策略治疗呼吸窘迫综合征患者的效果。 方法 纳入湖北医药学院附属太和医院收治的72例呼吸窘迫综合征患者，将其随机分为常规护理组和循证护理组，每组各36例。评判两组患者精神状态、生活质量、疗效和护理质量。 结果 与常规护理组相比，循证护理组入院1周后汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分、疾病不确定感量表（MUIS）评分、简明健康状况问卷（-36）评分、氧合指数、气道平台压、平均住院天数、并发症发生率、护理质量满意度等指标均优于常规护理组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 呼吸窘迫综合征患者行小潮气量联用肺复张策略时，应用循证护理模式效果显著，值得推广。
[关键词] 循证护理；急性呼吸窘迫综合征；小潮气量；肺复张策略
[] C [文章编号] 1673-7210（2013）06（a）-0142-04
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是急性肺损伤（ALI）发展至后期的典型表现，预后极差[1-2]。机械通气是ARDS的重要治疗措施，但传统的高容量控制机械通气易加重肺损伤[3]。因此目前临床上多采取小潮气量通气（low tidal volume ventilation，LVV）基础上联用肺复张策略（recruitment maneuver，RM）治疗ARDS[4]。此外，ARDS患者易产生焦虑、抑郁表现，因此对ARDS患者实施有效的护理措施显得尤为重要。循证护理（EBN）通过寻求最佳临床证据为临床护理实践中的决策提供可靠的科学依据[5]。随着我国医学的发展，护理人员逐渐将循证护理的方法应用到护理实践中[6]。本文就LVV+RM治疗ARDS的循证护理应用进行研究，观察循证护理给患者带来的益处，以期进一步指导ARDS患者的护理康复工作。
1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月1日～2012年8月1日湖北医药学院附属太和医院呼吸内科收治的ARDS患者，共82例，将其随机分为常规护理组（36例）和循证护理组（36例）。其中，常规护理组男15例，女21例，平均年龄（61.12±8.55）岁；循证护理组男17例，女19例，平均年龄（63.56±9.02）岁。呼吸窘迫综合征的诊断[7]为：①急性起病；②呼吸频率≥28次/min；③氧分压/吸入氧含量（PaO2/FiO2）≤200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；④肺动脉嵌顿压（PAWP）≤18 mm Hg；⑤影像学依据，即胸片示双肺斑片状阴影。所有患者均为急诊入院，且严重脑卒中病史、严重的凝血功能异常患者未纳入本次研究。

1.2 治疗原则

给予ARDS患者稳定血容量、纠正电解质紊乱、对症支持、选用敏感抗生素治疗，并应用肾上腺皮质激素以保护毛细血管内皮细胞、防止白细胞及血小板聚集、稳定溶酶体膜、降低补体活性、保护肺泡Ⅱ型细胞分泌表面活性物质、缓解支气管痉挛。予以丙泊酚25 mg静推后，经口气管插管行机械通气，于小潮气量通气过程（6～8 mL/kg）中，间断给予（8次/d）高于平均气道压的通气[30～45 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）]并维持一定的时间（30～120 s）。

1.3 方法

1.3.1 常规护理组

以常规护理组为对照，ARDS患者病情危重，应严密监测生命体征，予以心电监护、吸痰引流、祛除误吸物、保持各管路通畅。并密切注意病情变化，保证机器各项参数的准确性，及时做好各项记录，从而保证整个治疗的有效性和安全性。

1.3.2 循证护理组

笔者通过检索分析评价文献，寻找循证护理支持，根据目前呼吸窘迫综合征患者最切实的护理问题，确定检索关键词。中文为：“急性呼吸窘迫综合征、小潮气量通气、肺复张策略”；英文为：“Acute respiratory distress syndrome & ARDS、low tidal volume ventilation & LVV、Recruitment maneuver & RM”。检索近十年Cochrane Library、Medline、Pubmed、Web of Science、万方数据库、维普中文科技期刊数据库、中国学术期刊数据库。对检索到文献的可靠性、临床实用性做出评价，将相关结论与护理专业技能、临论文导读：若再度听到漏气声，则继续充气至漏气声再度消失为止。则可充分避免误吸和潮气量异常的可能。每2小时检查气管导管的位置，标注插入长度，并做好交接班。1.3.2.3预防并发症的护理原则①呼吸机肺炎是LVV+RM最易出现的并发症，可由误吸、体位、呼吸道防御机制受损、交叉感染、管路污染等因素引起。护理人员应更换隔离服、帽源
床经验及患者实际情况相结合，制订如下护理方案。
1.3.2.1吸痰的护理原则 过于频繁的吸痰可刺激呼吸道黏膜，使其过度分泌黏液，因此应严格掌握吸痰的技巧、时机、方法[8]。吸痰前以100%纯氧通气1 min，可有效避免因吸痰而引起的低氧血症；并于呼吸机湿化器内加入灭菌注射用水100 mL，根据气道分泌物的黏稠度调整湿化器温度，一旦出现痰液结痂情况，及时予以地塞米松+庆大霉素+α糜蛋白酶行雾化吸入对症处理[9]；吸痰应快进管、慢退管、边旋转边吸引直至吸净后退出，快速宜轻柔，耗时控制在15 s之内；吸痰时务必严格无菌操作，护士须戴一次性手套，使用一次性吸痰管。
1.3.2.2 气道气囊护理原则 气管插管的气囊充气压力过大，压迫气道黏膜可影响局部血供，致组织糜烂、破溃。若充气压力不足，会引起潮气量降低和误吸。因此在向气囊内充气时将听诊器置于气管处听诊，至听不见漏气声时，回抽少许气体，若再度听到漏气声，则继续充气至漏气声再度消失为止。则可充分避免误吸和潮气量异常的可能[10]。每2小时检查气管导管的位置，标注插入长度，并做好交接班。
1.3.2.3 预防并发症的护理原则 ①呼吸机肺炎是LVV+RM最易出现的并发症，可由误吸、体位、呼吸道防御机制受损、交叉感染、管路污染等因素引起。护理人员应更换隔离服、帽源于：论文结论www.7ctime.com
子，定时通风换气，维持稳定湿度，取半卧体位，抬高床头；加强口腔护理，预防口腔细菌下移引起的呼吸道感染；定期更换呼吸机通气管道，及时倾倒管路内的冷凝水以避免返流[11]。②过度积极的肺复张可能加重肺损伤，肺泡过度膨胀，肺泡气进入间质，形成间质气肿，气道平台压升高引起气道压伤[12]。LVV+RM治疗前由护理人员严密监测患者自主呼吸、气道压力、吸呼比等，了解机械通气效果以及时根据监测指标调节呼吸机参数，定时听诊双肺呼吸音，并观察患者是否出现低血压或心肺循环衰竭。 1.3.2.4 其他的基础护理原则 保持病床、中单的整洁、干燥；使用抗反流尿袋，定期更换留置导尿管，每日擦洗会阴；使用气垫床避免压疮，每日温水擦浴1次，发现患者出现压疮风险后立即局部予以减压贴；加强肠内营养支持，常规留置鼻饲胃管；留置颈内静脉或锁骨下静脉导管，持续监测中心静脉压，并定期以低分子肝素冲洗管道，以保证管道畅通[13]；每次更换患者体位前，先检查各种管路的固定情况，再由至少2名护理人员协助患者翻身，注意动作轻柔和稳定，以免导管脱出。
1.3.2.5 心理疾患的护理干预 ARDS患者大多情绪消极，面对陌生的病房环境，加上对疾病、治疗方法、各种置管、设备的不解，可加重其担心与恐惧心理，易致各种焦虑抑郁情绪滋生。护理人员应热情对待患者，与之和蔼交流，针对患者不同的心理状态，实施有效语言安慰，不断予以正面的心理暗示，告知本治疗是安全可靠的，安慰其医务人员会一直守护在其身边，及时处理各种突发情况，增强其战胜疾病的信心，消除不良情绪。此外，护理人员应主动向其家属讲解LVV+RM的目的、效果及可能出现的不良反应，争取其家属的主动配合。

1.4 效果评价标准

源于：论文www.7ctime.com
所有患者于入院时及入院1周后采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评价精神状态、简明健康状况问卷（-36）评价生活质量、住院患者疾病不确定感量表（MUIS）评价对疾病及相关事物的认知能力。同时观察两组患者入院时及接受LVV+RM治疗48 h后氧合指数、平台压的变化、并比较住院期间并发症（呼吸机肺炎、气道压伤）的发生率、住院总时间、对护理质量的满意度。
HAMA包括14个项目，低于29分为严重焦虑，低于21分为明显焦虑，低于14分为焦虑，低于7分为可能焦虑，低于6分则没有焦虑症状[14]。-36问卷通过总体健康状况（GH）、心理健康（MH）、躯体功论文导读：DennisonCR，Mendez-TellezPA，WangW，etal.Barrierstolowtidalvolumeventilationinacuterespiratorydistresssyndrome：surveydevelopment，validation，andresults.CritCareMed，2007，35（12）：2747-2754.Ro
能（PF）、躯体疼痛（BP）、躯体角色（RP）、情感角色（RE）、社交功能（）及生命力（VT）8个维度对患者的生活质量进行评分[15]，分值越高意味着患者总体健康程度越好。MUIS内含33个条目，分值范围32～160分，分数越高则表明患者不确定感程度越高[16]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件包进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果

2.1 两组患者一般资料及入院时评分指标的比较

两组患者入院时年龄、性别、氧合指数、气道平台压、HAMA评分、-36评分、MUIS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者入院后1周评分指标的比较

与常规护理组相比，循证护理组入院1周后HAMA评分[（10.74±2.54）分比（8.14±1.41）分，P < 0.05]、MUIS评分明显更低[（60.21±9.69）分比（33.94±9.34）分，P < 0.05]，-36各项评分明显更高（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者接受LVV+RM治疗48 h后氧合指数、气道平台压的比较

与常规护理组相比，循证护理组氧合指数明显更高[（420.00±63.00）mm Hg比（216.00±32.00）mm Hg，P < 0.05]、气道平台压明显更低[（30.85±8.02）mm Hg比（26.20±

7.18）mm Hg，P < 0.05]。见表3。

2.4 两组患者平均住院天数、并发症发生率、护理质量满意度的比较

与常规护理组相比，循证护理组平均住院天数明显更短[（14.57±3.13）d比（18.21±2.51）d，P < 0.05]、并发症发生率明显更低[（8.41±1.84）%比（17.54±1.25）%，P < 0.05]、护理质量的满意度明显更高[（97.61±1.15）%比（91.05±2.01）%，P < 0.05]。见表4。
3 讨论
本研究结果提示，循证护理对于ARDS患者接受RM治疗具有以下作用：①显著提高患者的精神状态及生活质量：循证护理组的HAMA、MUIS评分明显更低，-36各维度评分均明显更高，充分表明循证护理模式更加注重患者的主观意愿及感受，可显著缓解患者焦虑、紧张等负面情绪。②促进疗效：与常规护理组相比，循证护理组氧合指数显著升高、气道平台压显著降低，在循证护理模式中，护理人员既能努力发现问题又能及时解决问题，而患者在该模式下又能积极主动地配合治疗，因此循证护理模式可显著改善ARDS患者的气体交换，增加氧合及肺的顺应性。③降低呼吸机肺炎、气道压伤等并发症：本研究中循证护理组的并发症发生率显著低于常规护理组，即循证护理模式可显著预防LVV+RM治疗中并发症的发生，这与在循证护理模式通过查阅既往文献中类似的情况选取了合理有效的预防措施有关。④提高患者对护理工作的满意度：循证护理组满意度明显高于常规组，这与循证护理从患者心理生理方面给予干预、加强沟通、提高康复质量、减轻了家属的负担有关。
总之，在LVV+RM治疗ARDS患者时采用循证护理模式进行护理，可显著改善患者的精神状态、生活质量、自我认知能力，并显著改善气体交换，增加氧合指数及降低气道平台压、缩短住院时间、降低并发症、提高护理质量。循证护理的开展，使护理活动由被动转为主动，提高了护理人员的积极性，使护理人员在循证过程中更多地参与到医疗当中，通过深入细致的护理活动，能够不断发现问题，并积极寻求解决问题的最佳方法[16-18]，不断总结经验。护理人员在提高护理服务质量和自身价值的同时，也提高了综合素质和业务水平，值得在临床中推广应用。
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（收稿日期：2012-11-28 本文编辑：冯 婕）