研究心肌梗死急性心肌梗死急诊介入治疗中血栓抽吸对心肌再灌注作用

论文导读：
[摘要] 目的 评价急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急诊介入治疗（PCI）中血栓抽吸对心肌再灌注的作用。 方法 选择2010年4月~2011年5月我院收治的符合STEMI诊断标准的患者127例，分为抽吸组（52例）与直接PCI组（75例），分析两组术后冠脉罪犯血管血流心肌梗死溶栓治疗分级（TIMI）水平、冠脉罪犯血管血流校正计帧数（CTFC）、左室射血分数（LVEF）及术后1个月内心脏不良事件发生率。 结果 两组患者TIMI血流分级水平差异无统计学意义（P > 0.05），而CTFC差异有统计学意义（P0.05），但术后1个月内心脏不良事件发生率血栓抽吸组显著优于直接PCI组（P < 0.05）。 结论 急诊PCI中进行血栓抽吸可有效地改善心肌再灌注，减少心脏不良事件发生。
[关键词] 急心肌梗死；冠状动脉介入；抽吸
[] A [文章编号] 1673-7210（2013）01（c）-0064-03
几乎所有的急性心肌梗死都是在冠状动脉粥样硬化基础上合并冠状动脉血栓形成所导致的，对于急性心肌梗死的治疗关键在于迅速开通梗死相关动脉（target-related artery，IRA）完成血运重建、恢复心肌再灌注。大量的随机研究均证实急诊经皮冠状动脉源于：本科论文www.7ctime.com
介入治疗（percutaneous coronary inter-vention，PCI）是目前治疗急性心肌梗死最有效的方法，但是目前PCI存在一个较棘手的问题——冠状动脉血栓。冠状动脉血栓的发生常常导致冠状动脉血管无复流及心肌灌注不佳。目前血栓抽吸是常用的处理冠状动脉内血栓的治疗措施，但部分研究显示了血栓抽吸装置的临床应用局限性，笔者在急诊PCI术中应用Diver CE血栓抽吸装置处理冠状动脉内血栓，并用计帧法进行测定，旨在明确血栓抽吸装置对急性心肌梗死的治疗效果。
1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年4月~2011年5月我院收治的符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断标准的患者127例，其中男93例，女34例，平均年龄（60.3±11.4）岁。所有患者均符合以下条件：①符合国际通用诊断标准且发病在12 h以内的STEMI患者；②冠脉造影非冠状动脉远段病变（病变位于冠脉近段或近中段）；③血管无严重迂曲及钙化；④梗塞相关血管直径≥2.5 mm；⑤病变部位为完全闭塞或次全闭塞；⑥冠脉内有大量血栓影或提示有冠脉内血栓的形态特征；⑦患者知情同意。排除下述情况：①罪犯血管为左主干病变；②造影时罪犯血管血流已经达到心肌梗死溶栓治疗分级（TIMI）-3级；③介入手术未成功（包括导丝、球囊不能通过病变）；④合并其他不适宜急诊介入治疗的疾病。研究经医院委员批准，127例患者经随机分组，应用血栓抽吸装置的为抽吸组，共52例；其余75例为直接PCI组。两组患者在年龄、并发症（高血压，血脂异常，糖尿病）、心功能分级、入院到PCI时间等方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 冠脉造影与血栓抽吸

两组患者术前均常规服用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷各300 mg，术中给予肝素10 000 U。常规进行冠脉造影明确梗死相关动脉。抽吸组：采用血栓抽吸导管抽吸血栓，首先将Diver CE血栓抽吸导管（意大利Invatec公司）沿PCI导丝送至冠脉开口处，排气后用自带注射器与血栓抽吸导管尾部连接，并将抽吸导管远端送至血栓病变近端，缓慢前送导管同时负压抽吸，然后再由远及近地同样保持持续负压状态抽吸，可能需反复抽吸方能抽吸出肉眼可见的血栓或碎屑，最后在退出抽吸导管时保持负压，避免血栓或碎屑被推注入指引导管内。重复造影观察冠脉病变残余狭窄程度，直接植入支架，或在仍有严重狭窄情况下经球囊低压预扩张后植入支架。直接PCI组：经造影明确病变后常规方法植入支架。

1.3 校正TIMI帧数（CTFC）测定方法

应用GE 3100IQ 血管造影机进行冠状动脉造影和介入治疗，采集速度为15帧/s。CTFC是记录第一帧和最末帧之间的帧数。第1帧需满足：造影剂完全或近乎完全充盈冠脉起始部并接触到冠脉血管壁的两侧，能见到造影剂开始前向运动。最末帧定义为造影剂进入到远端分支血管并使特定的解剖标志显影，前降支（LAD）标志是远端心尖处“八”字分叉；回旋支（LCX）论文导读：、室壁瘤形成；③慢性充血性心力衰竭、肝肾等多脏器功能衰竭；④死亡率增加，其临床报道其发生率达5%~50%。因此，PCI过程中如何有效地处理冠状动脉内血栓，改善心肌再灌注是一件非常棘手的问题。在临床治疗中为减轻血栓负荷，术前大剂量应用氯吡格雷等抗血小板药物、强化他汀类药物、术中应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等
是包括病变部位在内的最远端钝缘支分叉；右冠脉（RCA）一般选取第一后降支发出后左室后侧支的第一个分支。由于和LCX、RCA相比LAD较长，参考Gibson等的方法将LAD的帧数除以1.70，即为CTFC。测定时一般由两位职称相当的医师独立进行计数，取其均值。通过自动分析工具测量自冠脉开口至解剖标志血管长度，计算血流速度（长度/帧数）。

1.4 术后评价

由2名职称相当的高年资医师观察患者术后血流TIMI分级情况、术后左室射血分数（LVEF）值，临床随访1个月，观察心脏不良事件发生情况。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 11.5对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，两两比较采用t检验。计数资料以率表示，采用秩和检验或χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果

2.1 基础资料情况比较

抽吸组与直接PCI组比较两组年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、梗死部位、罪犯血管、术前心功能分级、血管开通时间等差异无统计学意义（P > 0.05），而性别比较中男性明显多于女性，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表1。

2.2 术中情况

术中造影发现抽吸组与直接PCI组梗死部位及罪犯血管差异均无统计学意义（P > 0.05），术中至术后持续应用主动脉球囊反搏（IABP）的比例为7∶12，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗中如发现无血流或慢血流，给予油和/或替罗非班注射液冠脉注射后分析：TIMI血流分级观察比较中，两组治疗方案差异无统计学意义（P > 0.05），其中抽吸组发生8例0～2级血流，直接PCI组17例。但在CTFC及血流速度的比较中，两组间差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表2。

2.3 术后情况

两组患者术后LVEF差异无统计学意义（P > 0.05），而术后1个月随访发生心脏事件（心源性死亡，急性、亚急性血栓、心绞痛）发生比例为3∶8，差异有统计学意义（P < 0.05），其中抽吸组有1例患者为术后5 d因泵衰竭死亡，1例急性血栓，1例术后心绞痛；直接PCI组2例术后死亡，3例发生急性血栓、亚急性支架内血栓形成，3例发生梗死后心绞痛。见表2。
3 讨论
STEMI主要发病机制是由于冠状动脉内斑块破裂、继发血栓形成导致冠状动脉急性闭塞，治疗的关键在于尽早、充分、持续地开放病变相关动脉，以缩小梗死面积改善预后。2010年中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会更新并制订了新的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》，指出对症状发病12 h内的STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的适宜患者应行直接行PCI（Ⅰa类推荐）[3]。但在临床介入治疗中经常面对严重血栓负荷的罪犯血管，直接球囊扩张和支架植入在推送、撤出的各个操作阶段中均有可能导致血栓碎裂，且碎裂的血栓及斑块被冲至血管远端，再次形成新的血管床栓塞，从而在术中或术后出现“无复流”现象，导致心肌灌注受阻。“无复流”现象的发生往往提示预后不良，极易出现各类并发症，如：①恶性心律失常、急性心力衰竭、心包积液、心包填塞、室间隔穿孔等；②左室重构、反向运动、室壁瘤形成；③慢性充血性心力衰竭、肝肾等多脏器功能衰竭；④死亡率增加，其临床报道其发生率达5% ~50%[4]。因此，PCI过程中如何有效地处理冠状动脉内血栓，改善心肌再灌注是一件非常棘手的问题。
在临床治疗中为减轻血栓负荷，术前大剂量应用氯吡格雷等抗血小板药物[5]、强化他汀类药物[6]、术中应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂[7]等措施的研究证实了其有效性。而血栓抽吸是一种主动性近端保护措施，笔者在急性ST段抬高型心肌梗死患者的急诊PCI术时，在应用球囊扩张前采用血栓抽吸导管对罪犯病变进行血栓抽吸，进一步观察血栓抽吸后对心肌再灌注的效果。目前在临床中广泛应用TIMI试验指定的TIMI血流分级作为梗死相关血管灌注情况的“金标准”，Gibson等[8]的研究指出能否达到TIMI-3级血流是判定再灌注治疗是否成功的标准，且不同的TIMI血流分级和患者的临床预后密切相关。在笔者的研究结果中显示，血栓抽吸组术后与直接PCI组在TIMI血流分级中比例相似，差异无统计学意义（P > 0.05）。因由于TIMI血流分级的评源于：论文发表网www.7ctime.com
价主观性强，容易受不同评价者临床状况的限制而存在不足，笔者采用CTFC法进一步测定。CTFC法是一种客观、简单、准确定论文导读：omisedtrials.Lancet，2003，361（9351）：13-20.GibsonCM，CannonCP，DaleyWL，etal.TIMIframecount：aquantitativemethodofassessingcoronaryarteryflow.Circulation，1996，93（5）：879-888.中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志
量分析冠状动脉血流的方法，通过测定造影剂充盈冠状动脉至冠状动脉远端某一解剖标志显影之间的帧数，能简单、更客观地评价冠状动脉血流。本研究结果显示，CTFC指标两组比较，血栓抽吸组显著优于直接PCI组，差异有统计学意义（P0.05），原因可能与病例数较少及随访时间不足有关。术后1个月内两组患者均有心脏不良事件发生，但血栓抽吸组心脏不良事件发生率低于直接PCI组，差异有统计学意义（P < 0.05），说明至少血栓抽吸的短期效果明确。综和众多试验结果分析，其原因可能为：①试验病例少；②入选标准普遍未联合血栓负荷和罪犯血管尺寸的评估；③部分试验排除了心源性休克和血流动力学不稳定的高危患者，而这些患者从血栓抽吸中获益可能更大；④随访时间短，未有长期的预后监测。笔者的研究也存在病例较少、随访时间短，未观察到两组远期主要心脏不良事件的差异，但研究的数据仍显示在STEMI患者中应用血栓抽吸可获得更好的心肌再灌注，减少远端栓塞和无复流风险，提高临床预后。期待日后更大规模、多中心的随机对照试验来证实研究结果以使血栓抽吸这种干预措施可能成为一种标准的治疗措施。
[参考文献]
Keeley EC，Boura JA，Grines CL. Primary angioplasty versus intrenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction：aquantitative review of 23 randomised trials [J]. Lancet，2003，361（9351）：13-20.
Gibson CM，Cannon CP，Daley WL，et al. TIMI frame count：a quantitative method of assessing coronary artery flow [J]. Circulation，1996，93（5）：879-888.
[3] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690.摘自：毕业论文评语www.7ctime.com