研究耐药结核病耐药影响因素小结

论文导读：药的影响因素进行评估，掌控国内各地区结核病流行株的特征及其生物学的特征，以实现在临床上早发现、早治疗。本文就笔者所在的医疗单位，就结核病患者的耐药状况进行分析，并讨论耐药结核病症的治疗对策，为结核病的治疗提供参考。1资料与方法

1.1临床资料本组病例均来自笔者所在医院2011年10月～2012年4月期间就诊的

[摘要] 目的 分析结核病患者的耐药状况，讨论应对计策，为耐药结核的治疗提供参考。 方法 对结核患者的临床分离株进行菌种鉴定，对鉴定为结核分枝杆菌的临床分离株进行药物敏感检测。采用绝对浓度法的间接法，药敏试验的药物采用临床治疗的常规药物。 结果 结核分枝杆菌的总耐药率为27.28%，异烟肼、利福平耐药状况最为突出，其耐药率分别为16.65%、14.24%。治疗方案合理、规则用药、治疗中断、患者的个人收入及既往治疗史是结核病患者耐药发生的影响因素。 结论 单一耐药的比例下降，但是耐药菌的发展趋势是多重耐药，这为临床上采用的以此二种药物为主的四联疗法构成了挑战。
[关键词] 结核病；耐药状况； 结核分枝杆菌
[] B[文章编号] 1673-9701（2012）30-0123-02
Analysis of drug resistance in tuberculosis patients
LE Haiying1 CHENG Xiaoxing2
1.The Outpatient Department on TB， Yinzhou People's Hospital of Ningbo City in Zhejiang Province， Yinzhou 315040， China； 2.The Tuberculosis Institute of 309 Hospital of PLA， Beijing 100091， China
[Abstract] Objective To analyze patients with tuberculosis resistance situation and discuss strategies in order to provide the reference for the treatment of drug-resistant TB. Methods We identified the clinical separation plant species of the tuberculosis patients and used the clinical drug sensitive detection with absolutely concentration for the separation plant identified as mycobacterium tuberculosis. The drug which we used in susceptibility test were conventional drugs. Results The total resistance of mycobacterium tuberculosis was 27.28%， the resistance ofisoniazid、rifabutin were the most outstanding and the resistance were 16.65%， 14.24% respectively. Reasonable treatment options， rules， medication， treatment interruption， personal income and prior treatment history of patients were the influencing factors with TB drug resistance.Conclusion The single drug resistance ratio drops， but drug-resistant bacteria is multiple resistance， this situation pose is great challenges for clinical used with two kinds of drug primarily quad therapy.
[源于：论文参考文献www.7ctime.com
Key words] Tuberculosis； Drug-resistant condition； Mycobacterium tuberculosis.
我国是世界上结核病流行最严重的地区之一，此病也是重点控制的传染病。结核分枝杆菌复合群是引发结核病的罪魁祸首，人类的结核病主要是由结核分枝杆菌引起的。近年来耐药结核病状况不容乐观，这无疑加剧了结核病的严重态势。国家卫生部早在2007年就着手开展了全国结核病的耐药性基线调查。对结核病耐药性的调查可以对引起耐药的影响因素进行评估，掌控国内各地区结核病流行株的特征及其生物学的特征，以实现在临床上早发现、早治疗。本文就笔者所在的医疗单位，就结核病患者的耐药状况进行分析，并讨论耐药结核病症的治疗对策，为结核病的治疗提供参考。
1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例均来自笔者所在医院2011年10月～2012年4月期间就诊的肺结核患者。所有患者均经过病理学、影像学检验确诊为肺结核患者，患者的患病状况不尽相同。对纳入研究范围的患者进行用药监测，收集患者的痰液标本分离结核菌株，结果获得256株病菌分离株，之后进行菌株的鉴定，对结核杆菌再进一步实施耐药性检测。

1.2 方法

1.2.1资料收集对纳入研究范围的患者，统计其基础资料。在经过患者知情同意之后，调研结核病患者其临床诊治历史状况，以进一步了解患者的病情变化。收集患者的痰液标本。
1.2.2主要仪器和试剂培养箱（LHS-250Sc， 上海浦东荣丰科学仪器有限公司），生物安全柜（BHC-1300ⅡA2 ，阿尔泰实验设备）。培养基包括改良的L-J培养基和药物敏感性试验培养基。1.2.3药敏试验按照《结核病诊断细菌学检验规程》采用绝对浓度法的间接法，在改良罗氏培养基上进行药敏试验。药敏试验的药物论文导读：
采用临床治疗的常规药物，即异烟肼（INH）、利福平（RFP）、链霉素（）、乙胺丁醇（EMB）、氧氟沙星（OFX）五种药物，均是从药厂中取得的纯品。与不含药的对照培养基进行比较，若含有药物的培养基上无菌落生长为敏感，相反若培养基上的菌落数目超过20个即判断为耐药。对于药敏性实验都要用结核分枝杆菌的参考菌株（H37R敏感株）检测含药培养基的质量。

1.3 统计学分析

使用SPSS统计软件（v19.0），对临床实验资料进行χ2检验进而对数据进行分析。
2 结果

2.1总耐药率

256株结核分枝杆菌分离株中，对异烟肼（INH）、利福平（RFP）、链霉素（）、乙胺丁醇（EMB）、氧氟沙星（OFX）五种药物全部敏感的32株，占总体菌株的12.16%。任一耐药（对 1 种或 1 种以上抗结核药耐药）为133例，占总体菌株的27.28%。初治组耐药率与复治组的耐药率差异经过统计学分析发现差异无统计学意义（χ2=2.75，P > 0.05）。具体见表1。
表1 结核病患者的诊治状况对菌株耐药率的统计

2.2对不同药物的耐药率

药敏试验的药物采用临床治疗的常规药物，即异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、氧氟沙星五种药物。综合比较后发现，256株病菌分离株中异烟肼、利福平耐药状况最为突出，其病例数分别为43、38例，耐药率分别为16.79%、14.84%（占所有研究的结核病患者的比例）；而氧氟沙星、链霉素及其他药物的病例数分别为25、14、136例，其耐药率分别为9.77%、5.46%、53.12%。结核病患者的诊治状况对菌株耐药率也有明显的统计学意义（χ2=4.825，P < 0.05）。在研究中还发现很多复治组的患者存在不同程度耐多药状况，统计数据显示耐多药患者占总体的比例为3.6%，这为临床医疗带来困难。

2.3结核病患者耐药可能影响原因的Logistic多因素分析

基于结核病患者耐药状况严重，为了对结核病患者耐药可能的影响因素进行了解，笔者将患者的性别、治疗方案是否合理等各种可能的影响因素进行了Logistic多因素回归分析，由表2的具体的结果可以看出，治疗方案合理、规则用药、治疗中断、患者的个人收入及既往治疗史均与结核病患者耐药发生有关，是其影响因素。
表2 结核病患者耐药可能影响原因的Logistic多因素分析
3 讨论
结核病属于慢性的感染性疾病，其中肺部的结核是最常见的，相应的传播途径也是经过呼吸道。耐药监测评价和掌控结核病状况的重要途径，检测结果可以作为结核病的防治规划的依据。我国人口众多，耐药结核病的状况也不能一概而论，地区之间存在的差异在耐药结核病的诊治时是要充分考虑的。河南省是我国的人口大省，同时也是全国耐药结核病发生率最多的省份。闫国蕊，杨萍等人对河南省的结核病流行病学进行研究，回溯了1985 、1990 、2000年三次的结核分枝杆菌药敏试验研究的结果，从统计学的角度对结核杆菌的发展态势进行分析。四川地区的结核病研究结果显示复治患者出现耐药现象的概率要高于初治患者。耐药菌还有性别差异，男性耐药率要高于女性，因此农村的男性患者是监测耐药结核杆菌发展态势的重要目标人群。
耐药结核病的规划管理，简称为PDMT，是在国家相关的结核病防治部门的支持和配合之下，对结核病患者的病症发现、治疗、病情的动态监测、耐药性的判断等一系列有效的耐药结核病患者的管理，规划效果的评价也是其中的一部分。规划管理的实施可以掌控结核病的发展态势，降低健康人（包括医疗机构的医护人员）罹患结核病尤其是耐药结核病的概率，为科学应对耐药结核提供资料。
当前对结核病的治疗是采用一线和二线药物相结合的方式。一线药物联合使用的诊疗周期是6个月，之后耐药菌的发展或者患者的依从性等原因造成的治疗失败，再使用二线药物进行治疗。耐药结核病的发生主要是由于多种抗结核药物的不合理联合用药。要克服耐药结核杆菌对诊治效果的影响，就要尽量避开引起耐药菌发展的因素。此外，基于结核病患者耐药状况严重，笔者对结合病患者耐药状况各种可能的影响因素进行了Logistic多因素回归分析，结果表明，治疗方案合理、规则用药、治疗中断、患者的个人收入及既往治疗史均与结核病患者耐药发生有关，提示以上的各个因素与结核病患者的耐药状况的发生存在着潜在的联系，我们应该针对各种可能的因素对患者的治疗方案及措施进行调整以达到较好的治疗效果。
左氧氟沙星属于二线药物中的氟喹诺酮类新一代的药物，其具有较强的抗结核杆菌的活性[3]。左氧氟沙星的抗结核杆菌的活性是氧氟沙星的两倍，其口服吸收迅速，体内吸收之后渗透进入支气管-肺屏障的浓度较高。武汉市江夏区第一人民医院的董咸峰等人对含左氧氟沙星方案治疗耐多药肺结核的进行研究[4]。结果发现含左氧氟沙星的治疗方案对于耐药结核病的效果良好，可明显提高患者痰液中的转阴率，毒副作用也较少。在临床实践中也发现左氧氟沙星诱发结核杆菌突变的概率低，与其他临床上抗结核药物之间没有交叉耐药性。因此从统计学的结果来看，含有左氧氟沙星用于治疗耐药结核病的方案可以在临床上广泛推广。
耐药结核病及早发现对于诊治是很有意义的。世界卫生组织（WHO）推荐使用线性探针检测和Xpert MTB/RIF两种分子检测技术来进行耐药的结核杆菌的检测。与传统的结核菌培养技术相比，分子检测技术要比常规的耐药菌药敏试验快捷、灵敏得多。目前我国对肺结核的诊断仍旧实施直接的痰涂片抗酸染色显微镜检查和胸部X线片检查，此检查方法简便可以在各级医疗结构开展，检查的费用也易于患者接受。但是痰涂片存在着许多不足，检测结果阳性的比例很低，低灵敏度可能会殆误结核病患者的治疗时机。
结核分枝杆菌的潜伏期较长，其与患者病灶部位的细胞循环性反复作用，常规的治疗很难达到彻底的根除。多药联合使用，延长治疗时间，可以预防和治疗结核杆菌的持留菌引起的结核病复发。我们现在仍不能从根本上解决结核杆菌的耐药问题，但是可以从控制的角度上减轻耐药菌带来的损失。加强结核病人的管理，加大病人对治疗方案的依存性，督促患者积极参与治疗。世界卫生组织就耐药结核病患者的诊疗方式进行了概率分析，并依据调查数据建立了成本效益模型[5]。对于多重耐药论文导读：
的结核病患者来说，门诊模式所需要的诊疗成本要比住院治疗少很多，并没有统计数据显示住院诊治的效果较好。耐药结核病患者进行门诊治疗，可以有效减少传染性病菌的传播，减少住院治疗。
对于耐药结核病患者要尽早发现，尽快开始正确的治疗，避免耐药结核杆菌的进一步发展，延长患者的生存时间。各级医疗部门要积极整合医疗资源，确保耐药结核诊治的可及性，维护区域内的结核病患者的接受必要治疗的权益。在制定诊治方案时要兼顾患者的依从性，在控制耐药菌生长的前提下，尽量缩短耐药结核病的诊治时间周期。结核病药物联合用药时要避免严重的毒性及不良反应，同时也要考虑抗结核药物与非结核治疗药物之间的相互作用对诊治效果的影响。
[参考文献]
闫国蕊，杨萍，鸣. 河南省结核病流行病学调查结核菌药物敏感性试验结果回顾分析[J]. 河南预防医学杂志，2010，21（4）：267-269.
陈建，杨光京，罗槑. 四川地区结核分枝杆菌耐药性和耐药谱分析[J]. 现代预防医学，2010，37（17）：3211-3212.
[3]王莉.左氧氟沙星及力克肺疾治疗耐多药肺结核的疗效观察[J]. 临床肺科杂志，2006（11）：28-29.
[4]谢忠尧，高辉，吴国安. 北京某专科医院2008-2010年结核耐药形势分析[J]. 医学信息（上旬刊），2011，24（9）：5702-5704.
[5]刘一典，郑瑞娟，肖和平，等. 中国汉族人群结核易感基因多态性与耐药结核病相关性研究摘自：毕业论文www.7ctime.com
[J]. 中华流行病学杂志，2011，32（3）：279-284.
[6]梁冰，黎意芬，黄瑞霞，等. 耐药结核病人的耐药状况分析[J]. 临床肺科杂志，2011，16（6）：891-892.
[7]林辉，刘洁，陈林，等. 重庆市结核患者耐药结核杆菌embB306分子突变特征研究[J]. 中华预防医学杂志，2009，43（3）：223-226.
[8]张文宏. 全球广泛耐药结核的流行和应对策略[J]. 中华传染病杂志，2008，26（6）：321-323.
（收稿日期：2012-05-14）